儿童社区获得性肺炎危险因素及病原微生物的药敏特征情况

陈璐，陈艳萍，黄建宝，孟燕妮

研究显示，儿童社区获得性肺炎发病率及死亡率较高，肺炎是儿童死亡原因的首位，严重威胁儿童的健康及生命安全[1]。如何有效预防儿童社区获得性肺炎成为临床工作者亟待解决的问题之一。近年来，随着国内外学者对儿童社区获得性肺炎危险因素的研究，其中一些独立危险因素已经得到证实；而我国在工业化进程中，人们生活形态、环境污染等问题发生新的变化，可能是儿童社区获得性肺炎的高危因素，但目前鲜有相关临床报道。同时，由于抗生素的广泛使用及不规范用药，抗菌药物耐药现象日益严重。因此，明确本地区儿童社区获得性肺炎危险因素及选择合理抗生素治疗具有重要意义。笔者就本地区儿童社区获得性肺炎危险因素进行Logistic分析及病原微生物分布探讨，明确抗生素药敏情况,以期指导临床用药。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至12月湖南省儿童医院收治的社区获得性肺炎患儿240例为研究对象，为观察组，同时选择在同期内本院门诊健康体检的儿童240例为对照组。

1.2 诊断标准 根据《儿童社区获得性肺炎管理指南》[2]制定儿童社区获得性肺炎的诊断标准。

1.3 纳入标准 (1)符合儿童社区获得性肺炎诊断标准且无其他并发症者；(2)年龄<14岁；(3)儿童家属了解本次研究的目的并签知情同意书。本研究通过医院伦理委员会审核及批准。

1.4 排除标准 (1)患有极重症肺炎并发心力衰竭、呼吸衰竭者；(2)合并严重并发症，如脓胸、菌血症、脓毒血症等；(3)精神行为异常、认知功能严重障碍者。

1.5 问卷调查方法 (1)参考相关文献，总结儿童社区获得性肺炎可能的危险因素，经科室成员探讨下制定“儿童社区获得性肺炎危险因素调查表”；每月对照组、观察组各调查20例，共12个月；调查人员为儿科统一培训医师；调查内容包括儿童的性别、年龄、喂养情况、营养状态、先天性疾病、被动吸烟、环境污染等。(2)观察组病原菌检查：①取标本：取儿童痰液及唾液进行细菌培养。②检查方法：参照《全国临床检验操作规程》(第4版)[3]对所取标本进行培养，采用VITEK2 Compact 30全自动微生物鉴定系统(法国生物梅里埃公司)进行检测；药敏实验采用K-B药敏纸片法，结果参照美国临床实验室标准化委员标准[4]。

2 结果

2.1 儿童社区获得性肺炎危险因素单因素分析 两组儿童年龄(3～<6岁)、是否早产、3个月内母乳喂养、母乳喂养时间、饮食结构(偏素食、偏肉食)、目前食欲(厌食、低下)、被动吸烟、是否养宠物、室内环境污染、是否有先天疾病、是否有过敏史、既往呼吸道疾病、抗生素使用情况、家中孩子数(1个、2个)、室外大气污染组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析 经多因素Logistic回归分析结果显示年龄(3～<6岁)、早产、母乳喂养<6个月、被动吸烟、先天性疾病、大气污染为儿童社区获得性肺炎危险因素(β值>0、OR值>1)；3个月内母乳喂养、合理饮食、室内装修≥5年为儿童社区获得性肺炎保护因素(β值<0、OR值<1)。见表2。

2.3 儿童社区获得性肺炎痰培养病原菌感染分布情况及主要病菌耐药情况 观察组240例儿童社区获得性肺炎痰培养出52株病原菌。其中革兰阳性菌29株(55.8%)，以肺炎链球菌12株(23.1%)及金黄色葡萄球菌9株(17.3%)为主，对克林霉素、红霉素、复方新诺明耐药率分别为95.2%(20/21)、90.5%(19/21)、85.7%(18/21)，对莫西沙星、万古霉素、头孢类药物较敏感。革兰阴性菌23株(44.2%)，以流感嗜血杆菌11株(21.2%)为主，对复方磺胺、头孢克洛、氨苄西林耐药率分别为72.7%(8/11)、63.6%(7/11)、54.5%(6/11)，对头孢噻肟、氧氟沙星、氯霉素敏感。见表3。

表1 儿童社区获得性肺炎危险因素单因素分析[n(%)]

表2 多因素Logistic回归分析

表3 儿童社区获得性肺炎痰培养病原菌感染分布情况

3 讨论

3.1 儿童社区获得性肺炎危险因素及保护因素分析 本资料通过问卷调查对240例儿童社区获得性肺炎进行分析，并与240例健康儿童作为对照，依次采用单因素分析及Logistic回归分析，提示年龄(3～<6岁)、早产、母乳喂养<6个月、被动吸烟、先天性疾病、大气污染为儿童肺炎独立危险因素，3个月内母乳喂养、合理饮食、室内装修≥5年为儿童社区获得性肺炎保护因素。肺为娇脏，儿童形气未充，机体免疫较低，随年龄增加而抗病能力逐渐增加，但是3～6岁儿童户外活动多、自我卫生意识偏低；早产、胎儿多系统可能存在发育不良，尤其是肺部损伤；母乳喂养<6个月的儿童，容易引起营养不良及相关抗体不足；先天性疾病儿童，体质偏弱，均使肺部容易被感染；这些危险因素在既往相关研究中均已多次报道[5]。同时被动吸烟、大气污染是儿童社区获得性肺炎的独立危险因素。肺为呼吸系统的重要组成部分，很多家长具有吸烟习惯，儿童在家中容易暴露在烟雾中，烟雾中的有害物质可直接损伤呼吸道黏膜上皮，从而降低肺部防御能力，增及肺炎感染或(和)重复感染的概率[6]。近年来，我国大气污染严重，PM2.5不理想，对呼吸系统损伤严重，相应呼吸系统症状发生率也高，尤其是重度污染区儿童社区获得性肺炎发病率更高[7]。

值得重视的儿童社区获得性肺炎保护因素包括3个月内母乳喂养、合理饮食、室内装修≥5年。婴幼儿，机体免疫低下，母乳是最佳天然食品，内含大量免疫物质，如乳铁蛋白、IgA、溶酶体等可增强儿童免疫力，从而可减少肺部感染对的概率[5]。合理饮食，是指儿童主食、肉类、蔬菜、水果搭配均衡，孩子饮食正常，机体所需各种微量元素充足，有利于儿童生长发育，增强机体免疫力。李季芳等[8]临床研究表明改善儿童社区获得性肺炎患者营养，可以改善患儿预后；提示营养与儿童社区获得性肺炎相关。室内装修≥5年，暴露于多环芳烃较少，可以减少肺部的刺激，减少肺部感染概率[9]。

3.2 儿童社区获得性肺炎病原微生物分布情况及药敏实验结果分析 儿童肺部感染病原微生物分布及药敏结果与地区具有显著差异。陈小兵等[10]对382例儿童肺炎研究表明，革兰阳性菌感染占36.1%，以肺炎链球菌(16.8%)、金黄色葡萄球菌(9.4%)为主，对红霉素、复方新诺明耐药较高，对万古霉素、阿奇霉素、头孢类较敏感；革兰阴性菌占63.9%，以大肠埃希菌(20.7%)、肺炎克雷伯杆菌(11.3%)为主，对头孢呋辛、氨苄西林耐药较高，对亚胺培南、左氧氟沙星较敏感。张炎胜等[11]对1071例儿童肺炎痰培养表明，阳性率为68.35%，革兰阳性菌感染占41.39%，以肺炎链球菌(25%)、金黄色葡萄球菌(16.39%)为主，对红霉素、青霉素耐药较高，对万古霉素、达福普汀、呋喃妥因较敏感；革兰阴性菌占53.69%，以流感嗜血杆菌(17.21%)、卡他莫拉菌(14.75%)为主，对头孢呋辛、氨苄西林耐药，对亚胺培南、特利霉素较敏感。钟元枝等[12]对955例儿童社区获得性肺炎的耐药试验也得出类似的结论。本资料痰培养检出率为21.7%。其中革兰阳性菌占55.8%，以肺炎链球菌(23.1%)、金黄色葡萄球菌(17.3%)为主，对克林霉素、红霉素、复方新诺明耐药较高，对莫西沙星、万古霉素、头孢类药物较敏感。革兰阴性菌占44.2%，以流感嗜血杆菌(21.2%)，对复方磺胺、头孢克洛、氨苄西林耐药较高，对头孢噻肟、氧氟沙星、氯霉素敏感。故临床病原微生物培养结果未出是，选用抗生素治疗儿童肺炎宜根据本地区流行病学资料为临床指导。

3.3 本实验的临床意义及不足 本研究临床意义在于明确了本地区儿童社区获得性肺炎的独立危险因素、病原微生物分布特征及抗生素耐药及敏感情况，为临床治疗提供可靠依据。不足之处在于研究的样本较少、样本来源单一，适用范围较小；在以后的研究中扩大样本量及样本来源，以期建立大样本、多中心、随机对照研究，造福更多儿童[13]。