甘麦大枣健脾汤合肌苷及复合维生素B片治疗小儿多发性抽动症56例疗效观察

刘芳，唐芝娟，黄礼华，农瑞珍，张文柳

抽动障碍是一种起病于儿童和青少年时期，以不自主的突发、快速、重复、非节律性、刻板的单一或多部位肌肉和(或)为特点的一种复杂的慢性神经精神障碍，是儿童青少年较为常见的一种障碍，患病率0.3%～0.8%[1-2]。由于运动和(或)发声抽动经常导致患者缺乏自尊、家庭生活、社会形象及工作表现受损和适应困难[1，3]。我院以自拟方甘麦大枣健脾汤合肌苷及复合维生素B片治疗小儿多发性抽动56例，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年6月至2019年5月我院儿童康复科门诊收治抽动障碍患儿56例，其中男39例，女17例；年龄4～17岁，平均8.5岁；病程1～10年。所有病例均行肝肾功能等相关血生化检查及脑电图头颅MR等电生理影像学检查。排除舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫、精神分裂症、情感障碍、严重躯体疾病及药物过敏史等相关病史者。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照《美国精神疾病诊断及统计手册》第5版(DSM-V)[2]。(1)单一或多种运动和(或)发声抽动持续存在某种疾病的病程中。(2)抽动的频率可以有强有弱，但自第一次抽动发生起持续超过1年。(3)于18岁之前发生。(4)这种障碍不能归因于某种物质(例如可卡因)的生理效应或其他躯体疾病(例如亨廷顿病、病毒后脑炎)。同时符合以上4个条件。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医病症诊断疗效标准》制定[4]，发病于18岁前，出现突然快速的摇头、耸肩、挤眉弄眼、噘嘴等运动性抽动，伴或不伴多种发声性抽动，具有反复性、非节律性、刻板动作或发声的特点；病情持续或间断发作6个月及以上，且间歇期不超过2个月。证候以脾虚肝亢为主证候，纳入标准按照《中医儿科学》中多发性抽动症脾虚肝亢型制定[5]。

1.3 治疗方法 所有病例均在门诊治疗，确诊后以自拟方甘麦大枣健脾汤，水煎服，每日1剂，分两次温服。组方：甘草、大枣、山楂、炒麦芽、焦神曲、姜厚朴、钩藤(后下)各15 g，浮小麦30 g，百合12 g，炒酸枣仁18 g，琥珀(冲服)2 g。同时给予肌苷片(0.2 g，每日2～3次)，复合维生素B(10 mg，每日2～3次)。4周为1个疗程，2个疗程后评判效果。

1.4 疗效判定标准 参照美国耶鲁抽动症整体严重程度量表(YGTSS)，分别评定运动性抽动/发声性抽动，见表1。总分=运动性抽动总分+发声性抽动总分+总损害率分。轻度<25分，中度25～50分，重度>50分。以YGTSS减分率评定疗效，减分率计算公式：减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。(1)临床痊愈：8周末减分率≥80%；(2)显效：减分率50%～79%；(3)有效：减分率30%～49%；(4)无效：减分率<30%[6-7]。

表1 美国耶鲁抽动症整体严重程度量表(YGTSS)

2 结果

56例患儿中显效32例，有效17例，无效7例，总有效率87.5%。

3 典型案例

例1，患儿男，11岁，2018年10月20日初诊。因反复口角抽动伴眨眼3年余，曾在多家医院就诊，曾口服硫泌利，维生素类药物治疗，未能控制抽动情况。近一周来，症状较前加重，面部嘴角抽动，伴有双手舞动并喉间发出怪响，食欲可，二便可，睡眠一般，无磨牙梦话。舌尖稍红，舌苔薄白，脉细。相关血生化检查、脑电图、头颅MR平扫未见异常。YGTSS评分52分。诊断：脾虚肝旺型小儿多发性抽动症。予以自拟甘麦大枣健脾汤：甘草、大枣、山楂、炒麦芽、焦神曲、姜厚朴、钩藤(后下)各15 g，浮小麦30 g，百合12 g，炒酸枣仁18 g，琥珀(冲服)2 g。同时给予肌苷(0.2 g，每日2次)，复合维生素B(10 mg，每日2次)。嘱停止刺激性及冰冻饮料。服用2周后症状缓解，4周后YGTSS评分为28分。继续服用6周症状消失。8周后YGTSS评分0分。半年后随访未见复发。

例2，患儿男，7岁，2019年1月15日初诊。出现噘嘴眨眼2年余，4个月前加重并伴点头清嗓子，门诊就诊。食欲可，二便可，睡眠一般，无磨牙梦话。舌尖稍红，舌苔薄白，脉细。相关血生化检查、脑电图、头颅MR平扫未见异常。YGTSS评分31分。诊断：脾虚肝旺型小儿多发性抽动症。予以自拟甘麦大枣健脾汤：甘草、大枣、山楂、炒麦芽、焦神曲、姜厚朴、钩藤(后下)各15 g，浮小麦30 g，百合12 g，炒酸枣仁18 g，琥珀(冲服)1 g。同时给予肌苷(0.2 g，每日2次)，复合维生素B(10 mg，每日2次)。嘱停止刺激性及冰冻饮料，适量体育运动。服用2周后症状缓解，4周后YGTSS评分18分。继续服用6周症状消失。8周后YGTSS评分0分。

4 讨论

抽动障碍病因及发病机制不清，可能是遗传因素、神经生化因素、器质性因素、社会心理因素以及环境因素在小儿发育过程中互相作用的结果。研究发现，抽动障碍的生化异常可能涉及中枢神经系统递质的活性和嘌呤代谢这两个系统，中枢神经递质例如多巴胺能、5-羟色胺能、去甲肾上腺素、乙酰胆碱及阿片系统功能异常功能失调导致抽动障碍的发生[3]。西药治疗主要用抗精神病类药物，如多巴胺受体阻滞剂氟哌啶醇、泰必利等，这些药物存在着许多的不良反应，如嗜睡、乏力、头晕、痉挛性斜颈、肌张力的改变等，患儿临床应用常受到限制。

本病在中医古代文献中无相应病名，中医学认为多有五志过极、风痰内蕴而引发，病位主要在肝，与心、脾、肾三脏密切相关。病机属于本虚标实之证，以脾气虚弱，肝肾阴虚为本，以阳亢动风、风痰鼓动为标。风为阳邪，性主动主抽，风痰之邪久羁不去，上犯清窍则挤眉弄眼，上犯鼻窍则鼻塞耸动，上壅咽喉则咽痒不适，怪声连连，流窜经络则肢体抽动不已[5，8]。《幼科发挥》提出小儿肝心常有余，脾肺肾常不足。小儿先天因素加之五脏功能失调，故出现抽动。于是选择甘麦大枣汤做基础方，加百合、酸枣仁、焦三仙、钩藤、厚朴、琥珀化裁出甘麦大枣健脾方。原方出自《金匮要略》，自有甘润平补，养心调肝的功效，加上百合、酸枣仁加大养肝宁心之功效，焦三仙具有健运脾胃之功，钩藤味甘凉，有清热平肝熄风之效，厚朴味苦性温有燥湿消痰之功用，琥珀味甘平可以镇惊安神。本方煎剂口感易于被家长及患儿接受。方中甘麦大枣三药共为君药，钩藤与焦三仙同为臣药，全方以养心健脾平肝，熄风化痰镇惊为主效，有溯源治本，熄风治标的效果。

肌苷，次黄嘌呤核苷，是治疗儿童抽动障碍较为常用的药物，临床疗效确切[9]。肌苷治疗抽动障碍的可能机制：肌苷能透过血脑屏障，快速进入中枢神经系统，活化丙酮酸氧化酶类，从而使处于低能缺氧状态下的细胞能顺利进行代谢；肌苷有抑制多巴胺释放的作用；肌苷还可参与神经突触的生长，保留残存神经元的突触功能[10-11]。

维生素B族是辅酶的重要组成成分，参与糖、蛋白质、脂肪的正常代谢，并参与核酸和DNA合成，同时还参与某些神经介质，如5-羟色胺、γ-氨基丁酸等的合成。本法将复合维生素B用于治疗抽动障碍，主要为维生素B族能参与5-羟色胺、γ-氨基丁酸等的合成，从而参与调节神经生化代谢[12]。

因而，以上三药联合应用，以求中西医优势互补，多部位、多靶点控制抽动障碍症状。本法临床疗效显著，无明显不良反应，适宜长期服用。亦印证养心健脾平肝的中医治疗原则有一定的临床价值。不足之处是临床观察时间太短,例数有限,对中西医结合治疗小儿多发性抽动症的痊愈率、远期疗效等问题还需要扩大病例进一步探讨。