他克莫司软膏联合激光治疗对寻常型白癜风疗效及细胞免疫的影响

黄亚华，叶向阳

（江苏省泰兴市人民医院皮肤科，江苏 泰兴 225400）

近年来研究显示白癜风患者的黑素细胞周围浸润T 细胞，其可诱导自身免疫系统破坏黑细胞，从而刺激氧化应激反应，调控疾病的进展[1]。目前针对该病的治疗，主要方式有他克莫司软膏、激光治疗，但联合使用对寻常型白癜风的疗效及对免疫系统的调控的文献报道并不多见。由于T 细胞是机体细胞免疫和皮肤免疫的重要效应细胞，其异常表达之间严重影响疾病进展[2]，其中趋化因子9（C-X-C motif 9，CXCL9）可诱导和趋化T细胞、单核细胞等免疫细胞定向向皮损组织迁移，引发免疫炎性反应，最终诱导白癜风皮损形成[3]。本研究以T 细胞亚群、CXCL9 表达为指标，观察他克莫司软膏联合激光治疗对寻常型白癜风患者细胞免疫的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2014 年1 月至2017 年1月收治的150 例寻常型白癜风患者，男90 例，女60例，年龄（15 ～50）岁，病程2 个月～10 年，皮损部位面颈部204 处，肢端64 处，躯干、四肢146 处，皮损面积0.2cm×0.8cm ～2.7cm×7.2cm。依据随机数字表法分为对照组1、对照组2 和观察组，各50例。三组患者基线资料对比（见表1），差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究获得我院伦理委员会批准。纳入标准：符合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会2010 年修订的寻常型白癜风诊断标准。排除标准：① 严重心、肾、胃肠道功能障碍患者，有免疫、血液系统疾病，皮肤肿瘤疾病；② 药物过敏，耐受性差，近期使用过激素、免疫抑制剂。

表1 基线资料

1.2 方法 对照组1 采用他克莫司软膏治疗（四川明欣药业有限责任公司；国药准字H20123430；规格0.1%），对照组2 采用激光治疗，观察组采用他克莫司软膏联合激光治疗。其中他克莫司软膏，2 次/d，激光治疗采用308mm 波长的激光照射，成人起始能量100mJ，同时应根据患者具体情况（患者年龄、皮肤部位、疾病进展等）针对性地选择照射能量，初始为2 次/周，待病情显著改善（白斑面积减少超过80%），则减为1 次/周，三组患者均持续治疗半年。

1.3 评价指标

1.3.1 疗效评价[4]痊愈：白斑全部或者基本消失，且肤色恢复正常；显效：白斑面积大部分减小，恢复至正常状态的皮肤面积超过皮损面积的50%；好转：白斑面积少部分减小，恢复至正常状态的皮肤面积为皮损面积的10%～49%；无效：白斑无缩小，恢复至正常状态的皮肤面积不到皮损面积的10%。总有效率=（痊愈+显效）/总例数×100%。

1.3.2 血清CXCL9 水平、T 细胞亚群 入院确诊次日清晨及治疗结束后次日清晨，空腹采外周静脉血5ml×2 份，一份以3 000r/min 离心20min，采用酶联免疫分析法测定血清CXCL9 水平。另一份采用单克隆抗体间接免疫荧光法检测T 细胞亚群，计算T细胞总数，以及计数及其比值。

1.3.3 不良反应 统计治疗过程中三组患者不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS 19.0 进行，三组间疗效等级资料比较采用Kruskal-wallis H 检验，三组间计数资料比较采用χ2检验，三组间计量资料比较采用单因素方差分析，进一步组间两两比较采用Student-Newman-Keuls 比 较，P ＜0.05 表 示 差异具有统计学差异。

2 结果

2.1 疗效比较 观察组、对照组1、对照组2 分别有1 例、2 例、2 例未完成实验，其中失访4 例，涂药有红肿反应放弃治疗1 例，共计145 例完成治疗。三组间治疗总效率差异显著，且观察组总有效率显著高于对照组1 和对照组2（P ＜0.05），见表2。

表2 三组疗效比较（n，%）

2.2 血清CXCL9 水平比较 三组患者治疗后血清CXCL9 水平较治疗前显著下降，且三组患者治疗后血清CXCL9 水平及组间两两比较差异显著（P＜0.05），其中观察组最低，见表3。

表3 血清CXCL9 水平比较（±s,pg/L）

表3 血清CXCL9 水平比较（±s,pg/L）

组别 n 治疗前 治疗后 t P观察组 49 1305.4±26.4 784.3±22.5 105.159 0.000对照组1 48 1318.0±29.0 965.3±18.4 71.886 0.000对照组2 48 1313.9±27.8 863.5±25.3 83.876 0.000 F 2.607 805.805 P 0.077 0.000

表4 三组T 细胞亚群比较（±s）

表4 三组T 细胞亚群比较（±s）

注：与观察组比较，*P ＜0.05，与对照组1 比较，▲P ＜0.05，与治疗前比较，●P ＜0.05。

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他克莫司软膏作为外用免疫调节剂，可促进T淋巴细胞的活化，由于其具有潜在的致癌性，导致不宜长期用药，限制了单药应用的疗效[5]。研究报道显示联合采用他克莫司软膏和激光治疗白癜风的效果显著优于单独使用任意一种治疗方案[5]，可缩短治疗时间，降低不良反应率。本研究发现治疗总有效率显著高于对照组1 和对照组2（P ＜0.05），证实表明联合用药可提高寻常型白癜风的治疗效果。分析认为，激光治疗一方面可调控角质细胞分泌干细胞、集落细胞、成纤维细胞生长因子，促进皮肤恢复；另一方面激光能量的热效应以及生物刺激可改善皮肤组织的微循环，促进代谢，从而利于色素恢复。他克莫司软膏则是抑制T 淋巴细胞的活性，减少局部炎症因子的释放，活化酪氨酸酶活性促进黑色素生成，引起色素沉着，同时，还能诱导黑色细胞转化为黑素母细胞等，最终达到治疗效果[6]。本研究发现联合用药能显著降低水平，升高比值。他克莫司能够阻断局部T 细胞的活化和增殖以及抑制细胞因子（IL-2/4/5、INF-γ 等）的产生和释放，308nm 准分子激光能够促进黑素细胞生成，二者协同作用，共同改善T 细胞亚群比例，提高疗效。

CXCL9 可通过G 蛋白偶联受体超家族的CXCR3 介导引发破损皮肤炎性反应，延缓皮损修复。本研究发现观察组治疗后的血清CXCL9 水平显著低于对照组1 和对照组2（P ＜0.05），表明联合治疗对CXCL9 水平的改善作用优于单独的他克莫司或激光治疗。CXCL9 通过与CXCR3 结合促进细胞定向皮肤迁移，导致水平升高，引起局部异常免疫炎症反应，导致白癜风皮肤形成[8]。联合用药可显著降低血清水平，其原因有两个方面：一方面可能与联合用药降低血清CXCL9水平有关；另一方面，两种治疗方法本身可诱导皮损中的T 细胞凋亡，减少局部其他炎症因子的释放，从而降低血清水平。其具体调控CXCL9 表达的机制有待于进一步研究。

综上所述，他克莫司软膏联合激光治疗可有效降低寻常型白癜风患者CXCL9 表达，改善T 细胞亚群比例，提高寻常型白癜风的治疗效果。

2.4 不良反应 激光治疗不良反应为瘙痒及烧灼感并出现水疱，外用他克莫司软膏治疗不良反应为局部瘙痒、红斑和刺痛感，患者均可耐受。观察组、对照组1 和对照组2 的不良反应率分别为10.2%（5 例）、8.3%（4 例）、6.3%（3 例），组间比较差异无统计学意义（χ2=0.500，P=0.779）。

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