不同内固定方式治疗Weber A型腓骨远端骨折的疗效

宋泽辉

腓骨远端骨折根据Danis-Weber分型方法[1]主要分为Weber A、B、C 3种类型。对于无移位或轻度移位但可以复位并能保持稳定的Weber A型腓骨远端骨折，多数患者采用非手术治疗可获得满意疗效。但对于移位明显、复位后不能保持稳定，存在明显移位倾向的不稳定的Weber A型腓骨远端骨折，目前临床仍主张手术治疗[2]，以避免发生骨折畸形愈合、腓骨短缩，导致踝关节不稳和创伤性关节炎。2014年5月～2018年2月，我科对48例Weber A型腓骨远端骨折患者分别采用腓骨钩钢板、克氏针张力带、Herbert螺钉内固定治疗，笔者对相关临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 年龄>18岁；② 明确诊断为腓骨远端闭合骨折，Weber A型骨折；③ 接受并能耐受手术治疗。排除标准： ① 病理骨折和(或)陈旧骨折；② 既往有踝部手术史；③ 伴有踝部血管、神经、肌腱损伤；④ 中途失访。

1.2 病例资料本组48例，男29例，女19例，年龄20～68(43.22±9.25)岁。致伤原因：交通伤10例，扭伤23例，跌伤15例。受伤部位：左侧21例，右侧27例。单纯腓骨远端骨折26例，合并内踝骨折22例。伤后至手术时间3～8 d。手术由同一组医生完成。

1.3 手术方法硬膜外麻醉。患者仰卧位。上气囊止血带。取外踝处纵向切口，切开皮肤、皮下组织，显露复位固定骨折断端。合并内踝骨折的患者，根据骨折块大小和形态，分别选择克氏针张力带、Herbert螺钉或腓骨钩钢板固定。① 克氏针张力带固定15例：骨折复位后取2枚ø 1.2 mm克氏针垂直骨折线平行或交叉固定，然后在骨折上方采用克氏针横向钻孔，选择1根ø 0.6 mm钢丝穿过骨孔绕过克氏针尾端交叉呈8字形固定，抽紧钢丝加压后剪断钢丝及克氏针，行尾端折弯埋头处理。② Herbert螺钉固定16例：骨折断端复位后取2～3枚导针垂直骨折线固定，C臂机透视确定骨折复位情况和导针位置、长度，然后顺导针钻孔及开口扩孔，拧入1～2枚ø 3.2 mm的Herbert螺钉，并行螺钉尾端埋头处理。③ 腓骨钩钢板固定17例：复位骨折，纠正腓骨短缩、横向移位和旋转畸形，克氏针临时固定后放置腓骨钩钢板，将钢板远端尖钩插入外踝尖骨质，先滑动孔螺钉固定，维持外踝轴线向外10°～15°，然后再置入其他螺钉固定。

1.4 术后处理常规给予预防感染及消肿治疗。切口疼痛缓解后即开始指导患者行踝关节屈伸训练。术后10～12周影像学检查证实骨折愈合后方可下地负重行走。

1.5观察指标及疗效评定① 术后并发症：主要包括切口感染、内固定松动断裂、骨折移位。 ② 不同内固定患者的手术时间及骨折愈合时间。③ 末次随访采用AOFAS踝-后足功能评分评价踝关节功能。

2 结果

患者切口均一期愈合，无感染及皮肤坏死。患者均获得随访，时间10～26个月。骨折均顺利愈合，未出现骨折复位丢失和内固定松动、断裂。末次随访根据AOFAS踝-后足功能评分评价踝关节功能：优20例，良27例，可1例。踝关节活动度：背伸8°～19°，跖屈28°～46°。不同内固定患者手术时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，AOFAS踝-后足功能评分、骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3种内固定方式的典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 Weber A型腓骨远端骨折内固定方式的选择Weber A型骨折位置较低，且由于外侧韧带的牵拉，多为不稳定性骨折。研究报道[3-4]，外踝短缩和外翻角的变化都会引起踝穴间隙的改变，进而导致创伤性关节炎的发生。因此，重建腓骨远端正常解剖结构、维持外踝的长度及力线具有重要意义。故对腓骨远端骨折的固定不仅需要提供良好的支撑力和维持正常的外翻角度，而且需提供良好的抗压及抗扭转能力。笔者认为，在内固定的选择上，应根据骨折块大小和形态、骨质特点和局部皮肤软组织情况综合考虑，选择合理的内固定方式。对于外踝尖撕脱性骨折且骨折块较小者，螺钉和钢板固定较困难，主要选择克氏针张力带固定；对于腓骨远端骨折块相对偏大和完整者，克氏针张力带、Herbert螺钉及腓骨钩钢板均可选择。本组患者采用克氏针张力带固定15例，Herbert螺钉固定16例，腓骨钩钢板固定17例，均获得满意疗效。

3.2 各种固定方式的优、缺点Herbert螺钉固定主要有切口小、操作简单、骨膜剥离少、可使骨折断端产生双向加压作用以及螺钉尾端埋头处理避免干扰软组织等优势，尤其适用于伴有外踝皮肤软组织挫伤患者，可降低皮肤坏死风险。此外，内固定取出也较克氏针张力带和腓骨钩钢板更为简单，仅需局部麻醉下小切口取出螺钉，创伤小，且无需再次住院。克氏针张力带为经典传统术式，优点为抗扭转及拉伸力量可靠，治疗费用低。主要不足之处为克氏针及钢丝尾端刺激软组织，给患者带来疼痛不适感；当患者骨质疏松明显时，克氏针容易松动发生复位丢失。腓骨钩钢板优势在于：① 钢板远端解剖型钩状设计，不仅与外踝尖端膨大处相匹配，符合外踝形态，而且钢板设计有13°外翻角，可防止外踝内移和外翻，术中无需再预弯，操作简便，可减少手术时间。② 钢板远端尖钩配合远端螺钉环抱骨块形成多平面立体固定，稳定性更可靠，具有较高的抗扭转性能，必要时还可通过钩底部的螺钉孔使用长螺钉配合钢板起到髓内固定作用，是粉碎性骨折和骨质疏松患者的理想选择。不足之处为材料费用高，内固定取出时手术创伤较螺钉和克氏针张力带大。

表1 不同内固定方式的手术时间、骨折愈合时间、AOFAS踝-后足功能评分比较

3.3手术注意事项① 术前应根据影像学检查准确判断骨折块大小和形态、是否存在外踝皮肤软组织挫伤和骨质疏松。② 选择Herbert螺钉固定时，骨折复位后先用2枚及以上导针固定，然后再拧入Herbert螺钉，以免发生骨折块旋转，并应保证螺钉前端螺纹全部过骨折线，使骨折断端产生双向加压作用。③ 应注意对Herbert螺钉、克氏针及钢丝的尾端进行埋头处理，减少软组织干扰。④ 腓骨钩钢板安放时位置不能过低，注意保持与外踝尖端膨大处紧密贴附和维持外踝轴线向外10°～15°。粉碎性骨折复位困难时，可先于钢板滑动孔钻孔拧入螺钉临时固定。利用韧带间接复位技术，将粉碎性骨块推移入腓骨钩板的膨大区域，然后再提拉和纵向牵拉骨块与钢板，以恢复外踝正常长度和外翻角。

通过本研究我们认为，在Weber A型腓骨远端骨折的手术治疗中，应根据骨折块大小和形态、骨质特点和局部皮肤软组织情况综合考虑，合理选择内固定方式，可以获得良好的临床疗效。但本研究也存在样本量小、随访时间短、为回顾性分析等不足之处。