钢板与髓内钉内固定治疗胫骨远端骨折的疗效比较

李国胜，边朝辉，刘明礼

在治疗胫骨远端AO-A型骨折的诸多方法中，钢板内固定和髓内钉内固定为常用的两种方式。2005年1月～2017年12月,我们对采用钢板和髓内钉两种内固定方式治疗的79例胫骨远端AO-A型骨折患者资料进行回顾性分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 胫骨远段干骺端以上的AO-A型骨折；② 应用胫骨远端内侧或外侧锁定解剖钢板或髓内钉固定者；③ 资料完整。排除标准：① 严重开放骨折不适于内固定者；② 胫骨远端关节面骨折严重需撬拨、植骨者；③ 血管、神经损伤者。

1.2 病例资料本组79例，男42例，女37例，年龄20～69岁。闭合骨折77例，开放骨折2例(均为GustiloⅠ型)。致伤原因：交通事故伤53例，砸伤5例，摔伤21例。骨折AO分型：A1型31例，A2型38例，A3型10例。按内固定方式将患者分为钢板组和髓内钉组。① 钢板组：采用锁定解剖钢板内固定，45例，男 23例，女 22例，年龄24～69(46.44±13.49)岁；骨折AO分型：A1型17例，A2型21例，A3型7例；前外侧钢板固定31例、内侧钢板固定14例。② 髓内钉组：采用髓内钉内固定，34例，男 19例，女15例，年龄20～67(41.56±12.33)岁；AO骨折分型：A1型14例，A2型17例，A3型3例。两组患者性别比、年龄及骨折分型比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者手术时间均为受伤后2周内。

1.3 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧位。① 钢板组：如合并腓骨下段骨折，先行腓骨骨折切开复位内固定术。胫骨骨折根据入路不同分为前外侧入路和内侧入路。胫骨远端前外侧入路在平行于胫骨前缘外侧旁开5 mm做纵向切口，向下延伸到胫骨远端近关节面处弧向内踝方向。胫骨远端内侧入路取胫骨下段内侧中间直切口，切口指向内踝尖的方向。切开皮肤、皮下，于骨膜下向两侧轻柔地分离暴露骨折端。在剥离过程中，尽可能减少骨膜剥离。骨折端复位后，分别给予胫骨远端前外侧或内侧锁定解剖钢板固定。② 髓内钉组： C臂机下闭合复位并由助手固定。取胫骨结节至髌骨下缘中点偏内侧做纵向切口，切开皮肤、皮下，纵劈髌韧带。取胫骨结节上方0.5～1.0 cm处偏内侧为进针点，开口、扩口，插入导针。C臂机确认导针通过骨折端并在髓腔内后，扩髓直到骨折端，助手固定住骨折端并注意胫骨力线，防止出现轴向成角和内外翻畸形。扩髓到达胫骨骺线上方。选用合适长度和直径的髓内钉插入至远端关节面上方0.5～1.0 cm处。C臂机再次确认骨折位置及髓内钉位置，远、近端安装锁钉。

1.4 术后处理麻醉作用消失后即嘱两组患者进行小腿肌肉主动收缩锻炼。给予患肢抬高，冰敷。常规应用抗生素预防感染。术后第2天即行不负重下的踝关节屈伸功能锻炼。术后功能锻炼时遵循循序渐进、主动锻炼和被动屈伸功能锻炼相结合的原则。术后4周开始患肢部分负重锻炼。X线复查提示骨折线模糊，骨折愈合后患肢可完全负重。

1.5 观察指标记录并比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、末次随访时踝关节活动度及Lowa评分、术后并发症情况。

2 结果

两组均获得随访，钢板组为12～28周，髓内钉组为12～19周。手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、末次随访时踝关节活动度及Lowa评分髓内钉组均优于钢板组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

钢板组7例发生并发症：3例螺钉断裂，无需特殊处理；2例骨折延迟愈合，至术后28周复查时骨折完全愈合；2例踝关节僵硬，经中药熏洗、被动和主动屈伸功能锻炼后，踝关节达到跖屈20°，背伸10°。髓内钉组4例发生并发症：1例踝关节僵硬，经中药熏洗、被动和主动屈伸功能锻炼后，踝关节达到跖屈30°，背伸20°；2例向前成角畸形，1例向后成角畸形，该3例前后成角畸形的度数均<10°，无需特殊处理。并发症发生例数两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

两组典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 钢板内固定钢板内固定是治疗胫骨远端骨折较为常用的内固定方式。由于胫骨远端周围软组织薄弱，传统钢板较厚，不能很好地贴附骨面，容易造成切口不愈合；另外胫骨远端骨质主要由松质骨组成，普通钢板螺钉的把持力较弱，容易造成内固定失败。而锁定解剖钢板由于其特殊的设计，在胫骨远端骨折的治疗中广泛应用[1]。但任何种类的钢板手术均需进行软组织剥离，影响骨折端血运，甚至也会对术后踝关节功能有影响。对软组织损伤更小的Mippo技术，也无法完全避免在钢板插入过程中对周围软组织的损伤[2]。本研究中钢板组术后并发症主要为踝关节僵硬、内固定物断裂、骨折延迟愈合，考虑原因是钢板内固定手术时引起的软组织损伤破坏相对较多，进而影响踝关节术后功能、骨折的愈合，最后导致内固定螺钉断裂。

组别n手术时间(min)术中出血量(ml)骨折愈合时间(周)末次随访踝关节活动度(°)末次随访背伸度数(°)末次随访跖屈度数(°)末次随访Lowa评分(分)钢板45 90～140200～30012～2830～7510～3020～4580～96(131.02±6.11)(251.22±20.03)(14.93±3.07)(55.78±9.17)(20.78±4.52)(35.00±5.64)(88.24±3.66)髓内钉3485～110110～17012～1630～8010～3020～5086～96(100.79±7.98)(146.02±23.70)(13.32±0.98)(68.53±9.01)(24.26±4.28)(44.26±5.66)(90.94±2.59)P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

3.2 髓内钉内固定胫骨髓内钉内固定微创，能很好地保护骨折周围软组织及血运，因此骨折的愈合和踝关节功能的康复较钢板内固定有一定的优势[3]。传统胫骨髓内钉远端钉孔距钉尖的距离较长，骨折线至少在关节面上方5 cm以上的骨折才能应用，而超远端胫骨髓内钉远端水平方向有2个钉孔，其距离钉尖的距离分别为1.5 cm和4.5 cm；在髓内钉远端前后方向各有1个钉孔，距离钉尖仅仅0.5 cm，并且该钉孔可向内侧或外侧2个方向进行螺钉锁定，这3个钉孔可根据情况随意锁定，因此拓宽了胫骨髓内钉在胫骨远端骨折治疗中的应用范围。髓内钉对于骨折远端的控制较差，容易出现骨折端对位不良或畸形。我们的解决方法是：① 在扩髓至骨折端时，助手需要对骨折端进行稳定的复位固定，一定避免冠状位的侧方成角，尽可能减小前后位轴向成角。在此状态下进行骨折远端扩髓，避免重复扩髓形成假腔，影响术后髓内钉的稳定。② 如果置钉过程中出现插入困难，可直接锤击，尽可能地减少髓内钉与骨皮质之间的空隙，增加髓内钉在骨折远端的稳定性。③ 尽可能使主钉顶尖处靠近关节面，以增加有效长度及主钉的把持力。如果进行以上操作后骨折端对位不良或畸形，则需要采取阻挡钉技术。

本研究结果显示，两种内固定治疗胫骨远端AO-A型骨折均有效，髓内钉固定有一定的优势。但由于胫骨远端解剖结构的特殊性，对髓内钉手术的操作技术要求较高，需要严格掌握手术的适应证。