胸骨直型重建钢板内固定治疗Ⅴ型肩胛盂骨折

赵虹瑾，欧校冉，周 劲，李春晓

合并肩胛盂骨折的肩胛骨骨折临床上比较少见[1-2]，大部分无明显移位的关节内肩胛盂骨折非手术治疗效果良好，只有少部分移位明显的关节内肩胛盂骨折需手术治疗[3]。 2014年1月～2016年1月，我们采用改良Judet入路切开复位胸骨直型重建钢板内固定治疗28 例Ⅴ型肩胛盂骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组28例，男19例，女9例，年龄20～57岁。损伤原因：车祸伤16例，高处坠落伤8例，重物砸伤3例，跌伤1例。患者术前均行肩关节前后位、入口位X线和CT三维重建检查。骨折Ideberg分型：Ⅴa型9例，Ⅴb型10例，Ⅴc型9例。合并伤：锁骨骨折4例，肋骨骨折4例，肩锁关节脱位2例，四肢骨折8例，脑外伤2例。合并疾病：高血压病3例，糖尿病2例。受伤至手术时间1～8 d。

1.2 手术方法全身麻醉。患者健侧卧位。采用改良Judet入路，取锁骨正上方绕过肩峰至肩胛骨下角连线直切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，剥离三角肌，显露冈下肌、小圆肌、大圆肌，肩胛冈下肌紧贴肩胛骨骨膜下剥离，切开关节囊，显露肩胛颈及肩胛盂。修补盂唇，复位骨折后，取合适长度胸骨直型重建钢板塑形后螺钉固定。C臂机透视检查骨折复位固定情况，活动肩关节，满意后放置引流管，用可吸收缝合线逐层缝合，切口加压包扎。

1.3 术后处理术后 24～48 h 拔除引流管。前臂贴胸吊带悬吊患肢2周。术后2～3 d 开始被动功能锻炼，2～3 周开始主动功能锻炼，做肩关节前后向和内外向的摆动训练，3～4周开始做肩关节内外旋训练，4周后开始外展训练，8周开始上举牵拉训练。

2 结果

患者均获得随访，时间 6～12个月。无切口感染，术后2周切口一期愈合。骨折复位良好，复位后关节面未发生移位，内固定物无松动、移位，无再骨折、血管神经损伤。骨折均愈合，时间 6～10个月。无畸形愈合，无创伤性关节炎、肩峰撞击征、冻结肩等并发症发生。末次随访时肩关节功能按 Neer评分标准评定：优 11例，良10例，可7例。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 肩胛盂骨折的特点及手术入路选择肩胛盂骨折多由高能量的钝性冲击力造成，如交通事故、高处坠落、摔倒及重物挤压等，最常见的创伤机制为肱骨近端外侧受到猛烈暴力，导致肩胛盂粉碎性骨折。跌倒时上肢外展，肘部或手掌着地，常导致盂缘骨折。肩胛盂骨折有时由肩胛骨粉碎性骨折累及所致[4]，肩胛骨、肩胛盂骨折常伴有其他部位损伤。移位的肩胛骨关节内骨折和关节盂骨折，容易发生延迟愈合、畸形愈合以及肩关节脱位，最终导致肩关节功能障碍，常常需要切开复位内固定治疗[5]，以预防创伤性关节炎，为肩关节功能恢复提供保障。以往临床多采用传统Judet入路，但存在剥离范围大、出血多、手术时间长、术后患肢制动时间较长等缺点。本组采用改良Judet入路可直接进入冈下肌和小圆肌间隙，无需切断肌肉止点，可充分显露肩胛体、肩胛颈和肩胛盂的下部，能直观地复位、固定肩胛盂，并能更好地保护肩袖。

3.2 胸骨直型重建钢板固定的优势对于累及盂窝的IdebergⅤ型肩胛盂骨折，寻找一种既安全又有较高固定强度的内固定物成为需要。以往采用重建钢板与拉力螺钉联合内固定恢复肩胛骨正常解剖结构，但重建钢板存在体积较大、不好塑形等缺陷。我们根据肩胛盂解剖特点，选用胸骨直型重建钢板进行固定具有以下优势：① 体积小巧，较薄，便于塑形，可进行环形内固定。② 患者术中可根据需要截取合适的长度，使固定更牢靠。③ 钢板是钛合金材料，组织相容性好，术后患者无不适感。④ 无需二次手术取出，不影响患者进行MRI检查。

3.3手术注意事项① 肩胛盂骨折为关节内骨折，术中应尽可能解剖复位。② 术中注意保护肩胛冈邻近的肩胛上血管神经、出四边孔的旋肱后血管、腋神经和出三边孔的旋肩胛血管。③ 肩胛上神经在出肩胛上切迹后分别支配冈上肌和冈下肌，钝性牵拉时应注意避免损伤冈下肌。④ 拧入锁定螺钉时也应注意保护神经血管和肌肉。⑤ 根据关节盂骨折块的大小可以用锚钉、可吸收螺钉、空心钉或无头螺钉固定。⑥ 患者术后应在医生指导下循序渐进地进行功能锻炼，改善肩关节功能。

图1 患者，男，25岁A.术前CT三维重建，显示锁骨、肩胛骨骨折，肩胛盂Ⅴc型骨折；B.胸骨直型重建钢板内固定术后X线片,显示骨折复位良好，关节无脱位，内固定位置良好；C.术后6个月X线片,显示骨折已愈合，内固定位置良好；D.术后6个月，患者肩关节功能恢复良好图2 患者， 男， 45岁A.术前X线片，显示肩胛骨骨折，肩胛盂Ⅴc型骨折；B.术前CT三维重建，显示肩胛骨骨折，肩胛盂Ⅴc型骨折；C.胸骨直型重建钢板内固定术后X线片，显示骨折复位良好，关节无脱位，内固定位置良好；D.术后1个月X线片，显示关节无脱位，内固定位置良好；E.术后3个月X线片，显示骨折愈合，内固定位置良好