经皮椎体后凸成形术骨水泥椎间隙渗漏对疗效的影响

陈明权

经皮椎体后凸成形术(PKP)是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)里程碑式技术，其利用球囊撑开扩张复位矫正后凸畸形，在低压力下灌注骨水泥，恢复伤椎的强度和刚度，提高其稳定性，从而缓解症状[1]。PKP治疗OVCF最常见的并发症是骨水泥渗漏。骨水泥渗漏可分为椎管内渗漏、椎间孔渗漏、椎间隙渗漏、椎旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏、穿刺针道渗漏等[2]。其中骨水泥椎间隙渗漏会加大邻近椎体再发骨折的概率[3]。而目前骨水泥椎间隙渗漏对临床疗效和椎间盘退变影响的研究较少。本研究对2012年1月～2016年12月我院采用PKP治疗的255例OVCF患者临床资料进行分析，探讨骨水泥椎间隙渗漏对临床疗效和椎间盘退变的影响，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 年龄≥60岁；② 符合骨质疏松诊断标准[4]，双能X线骨密度测定，骨密度T值≤-2.5 SD；③ 椎体压缩骨折，不伴有神经脊髓症状；④ 单节段。排除标准：① 伴有严重内科疾病不能耐受手术；② 有凝血功能障碍；③ 椎体病理性骨折；④ 伴有其它严重脊柱疾病。

1.2 病例资料本组255例，男53例，女202例，年龄60～83(71.75±5.48)岁。骨折节段：T86例，T913例，T1025例，T1147例，T1262例，L154例，L224例，L316例，L48例。根据是否并发骨水泥椎间隙渗漏分为渗漏组(36例)和无渗漏组(219例),两组患者性别、年龄、骨折节段分布、骨水泥注入量等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.3 手术方法全身麻醉。患者俯卧位。C臂机透视定位，参考熊小明 等[5]术前CT设计的穿刺路径划出进针点，在C臂机透视下穿刺进针。穿刺成功后抽出内芯，置入导丝，拔出穿刺套管，置入工作套管，使其前缘位于伤椎前2/3处。移出导丝，用精细钻扩大导丝针道，并取精细钻上骨组织送病理活检。置入球囊，使其位于伤椎前1/3为宜。注入碘海醇，使球囊撑开扩张，椎体复位满意后取出球囊，将调制好的拉丝期骨水泥分段低压缓慢推注，边推注边透视，当骨水泥弥散到椎体后1/3时，减少每次推注的量，增加透视次数。一旦发生渗漏或者骨水泥弥散满意，立即停止注射，取出穿刺针，结束操作。

1.4 术后处理心电监护2 h。术后1 d带腰围下床活动。常规摄胸腰椎正、侧位及胸部正位X线片，并行伤椎CT检查。术后行系统、规律抗骨质疏松治疗。术后1、3、6个月定期随访，之后每半年随访1次。

1.5观察指标和疗效评定① 临床疗效观察指标：术前、术后1 d、末次随访采用疼痛VAS评分评价两组患者腰背部疼痛情况。② 影像学数据评估：术前、术后1 d及末次随访测量两组伤椎前缘高度(在X线侧位片上测量椎体前缘上、下终板之间的距离)。测量椎体Cobb角(由椎体前缘、后上缘连线与前下缘、后下缘连线相交所得的角度)。③ 椎间盘高度评估方法：利用PACS测量软件，选取胸腰椎侧位片上骨水泥渗漏椎间隙4个顶点，椎体前缘两顶点间距离为椎间盘前缘高度H1，椎体后缘两顶点间距离为椎间盘后缘高度H2，椎间盘高度H=(H1+H2)/2。

2 结果

患者均获得随访，时间12～22个月。

2.1 两组VAS评分比较见表2。两组术后1 d及末次随访时VAS评分均低于术前(P<0.05)，末次随访时VAS评分均较术后1 d进一步降低(P<0.05)。两组间术后1 d、末次随访时VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组影像学数据比较见表3。两组术后1 d及末次随访时伤椎前缘高度高于术前(P<0.05)，椎体Cobb角低于术前(P<0.05)。两组末次随访时伤椎前缘高度、椎体Cobb角较术后1 d无明显变化(P>0.05)。两组间术后 1 d、末次随访时伤椎前缘高度及椎体Cobb角比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组椎间盘高度比较见表4。两组术后1 d椎间盘高度较术前无明显变化(P>0.05)；末次随访时椎间盘高度两组均较术后1 d降低(P<0.05)。术前、术后1 d椎间盘高度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，末次随访时渗漏组明显低于无渗漏组(P<0.001)。

表1 两组患者基本情况比较

表2 两组术前、术后1 d、末次随访VAS评分比较[分，

与术前比较：*P<0.05；与术后1 d比较：#P<0.05

表3 两组术前、术后1 d、末次随访伤椎前缘高度和Cobb角比较

与术前比较：*P<0.05

表4 两组术前、术后1 d、末次随访椎间盘高度比较

与术后1 d比较：*P<0.05

2.4 两组并发症情况渗漏组有3例发生非手术椎骨折(发生率8.33%)，均为邻近椎体骨折；无渗漏组有11例发生非手术椎骨折(发生率5.02%)，其中2例邻近椎体骨折，9例为非邻近椎体骨折。发生率渗漏组高于无渗漏组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 骨水泥椎间隙渗漏相关因素骨水泥渗漏是PKP最常见的并发症。Lee et al[6]对椎体成形术的并发症进行Meta分析，显示PKP的无症状骨水泥渗漏率为14%，有症状骨水泥渗漏率为0.04%。骨水泥椎间隙渗漏临床并不少见，大多数骨水泥椎间隙渗漏术后无临床症状，但会加大相邻节段的强度和刚度，使椎间隙的缓冲力减弱，椎间盘压力不均，改变了椎间盘内在力学，远期会增加相邻节段再骨折的概率[3]。影响骨水泥椎间隙渗漏的相关因素较多，如骨水泥注入量、椎间盘完整性、终板骨折、医源性穿透椎间盘、骨水泥黏稠度、骨水泥注射压力、骨水泥注射速度、骨水泥调制次数等[7]。骨水泥注入量与骨水泥渗漏率成正比[8]，可以通过改变骨水泥注射方法减少骨水泥渗漏。本研究认为，术前根据CT检查设计穿刺路径，术中根据设计路径穿刺，可降低穿刺失败率及医源性穿透椎间盘概率，从而减少骨水泥渗漏情况。

3.2 骨水泥椎间隙渗漏对疗效的影响大多数文献认为骨水泥椎间隙渗漏与术后患者腰背部疼痛缓解程度无关。陈晓斌 等[9]将192例患者分成渗漏组与无渗漏组，均随访2年以上，结果发现两组患者各时间段的疼痛缓解程度比较差异无统计学意义。本研究中，两组VAS评分术后1 d 均低于术前，末次随访时进一步降低，且两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明骨水泥椎间隙渗漏不影响患者腰背部疼痛缓解。椎体前缘高度恢复及后凸Cobb角改善方面，两组组间术后1 d、末次随访比较差异均无统计学意义，两组组内末次随访时均较术后1 d无明显变化，表明两组在影像学评估疗效方面无明显差异。既往文献报道[10-11]骨水泥椎间隙渗漏会加大邻近椎体再发骨折的风险。本研究中渗漏组有3例(8.33%)发生非手术椎骨折(均为邻近椎体骨折)，无渗漏组11例(5.02%)发生非手术椎骨折(2例邻近椎体骨折，9例为非邻近椎体骨折)，渗漏组发生率高于无渗漏组，但差异无统计学意义，因此认为再骨折的发生与椎间隙骨水泥渗漏无关。PKP术后再发椎体骨折与多种因素相关，如骨密度、骨水泥注入量等。术中应该注意骨水泥的注入量，切忌过分追求骨水泥的填充，否则会增加骨水泥渗漏的概率。

图1 患者，女，64岁，L3椎体压缩骨折，行PKP治疗，骨水泥椎间隙渗漏A.术前腰椎正、侧位X线片，显示L3椎体压缩骨折；B.术前腰椎MRI，显示L3椎体压缩骨折，上终板损伤，椎管无占位；C.术后1 d腰椎正、侧位X线片，显示骨水泥渗漏到上椎间盘；D.术后15个月腰椎正、侧位X线片，显示L2～3椎间盘高度降低，椎间盘退变图2 患者，女，62岁，L1椎体压缩骨折，行PKP治疗，骨水泥椎间隙渗漏A.术前腰椎正、侧位X线片，显示L1椎体压缩骨折；B.术前腰椎MRI，显示L1椎体压缩骨折，上终板损伤，椎管无占位；C.术后1 d腰椎正、侧位X线片，显示骨水泥渗漏到上椎间盘；D.术后13个月腰椎正、侧位X线片，显示T12～L1椎间盘高度降低，椎间盘退变

3.3 骨水泥椎间隙渗漏对椎间盘退变的影响椎间盘高度变化是椎间盘退变的主要指针，因此本研究采用椎间盘高度变化来评估椎间盘退变严重程度。本研究在PACS软件上测量前、后椎间盘高度，相应椎间盘高度为前、后椎间盘高度和的平均数。本研究患者椎间盘退变的因素主要为术前椎间盘损伤、椎间盘自然病程退变、骨水泥椎间隙渗漏。骨折椎体注入骨水泥后生物学强度高于椎体的生理强度，相邻椎间盘的应力增加，加速椎间盘退变进程。本研究两组组内及组间术前与术后1 d的椎间隙高度比较差异均无统计学意义，表明渗漏组骨水泥椎间隙渗漏并没改变椎间盘高度。两组末次随访时的椎间隙高度明显低于术后1 d，说明椎间盘自然病程退变在椎间盘高度丢失起到了重要作用，且渗漏组椎间隙高度明显低于无渗漏组，表明骨水泥椎间隙渗漏会加快相应节段椎间盘退变进程。

综上所述，PKP并发骨水泥椎间隙渗漏不影响PKP术后的临床疗效，但会加速相应节段椎间盘退变进程。PKP术中应采取相应措施减少骨水泥渗漏，尤其是骨水泥椎间隙渗漏。

图3 患者，女，79岁，T12椎体压缩骨折，行PKP治疗A.术前腰椎正、侧位X线片，显示T12椎体压缩骨折；B.术前腰椎MRI，显示T12椎体压缩骨折，椎管无占位；C.术后1 d腰椎正、侧位X线片，显示骨水泥无渗漏；D.术后13个月腰椎正、侧位X线片，显示T11～12椎间盘高度轻度降低，椎间盘退变图4 患者，女，77岁，L1椎体压缩骨折，行PKP治疗A.术前腰椎正、侧位X线片，显示L1椎体压缩骨折；B.术前腰椎MRI，显示L1椎体压缩骨折，椎管无占位；C.术后1 d腰椎正、侧位X线片，显示骨水泥无渗漏；D.术后17个月腰椎正、侧位X线片，显示T12～L1椎间盘高度轻度降低，椎间盘退变