张延昌主任医师运用“治东海白水侯所奏方”治疗强直性脊柱炎医案3例

刘春晖 刘春燕

“治东海白水侯所奏方”为《武威汉代医简》中所载方剂，原方由桔梗、牛膝、续断、防风、远志、杜仲、赤石脂、山萸肉、柏实、肉苁蓉、天雄、薯蓣等药物组成，具有补肾益精、祛风散寒、强筋壮骨等功效，主治男子阴冷、阳痿、早泄、遗精、精少、阴囊潮湿等病症[1]。张延昌主任医师为全国名老中医传承工作室专家，甘肃省名中医，从事临床工作数十年，并潜心研究《武威汉代医简》，将《武威汉代医简》中所载方剂灵活运用到临床，取得了良好的效果，积累了丰富的临床经验。在长期的临床实践当中张延昌主任医师发现治东海白水侯所奏方不但对男科疾病疗效显著，同时对强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、腰肌劳损[2-5]等疾病同样也有良好的治疗效果。本文摘录了张延昌主任医师运用治东海白水侯所奏方治疗强直性脊柱炎病案3例，证明在正确辨证的基础上，通过合理灵活的运用，古方在今日的临床当中仍然可以发挥重要的作用。

案1

李某，男，53岁。2016年12月12日初诊。主诉：腰骶部疼痛不适十余年，加重1月。现病史：患者自诉其祖父、父亲有强直性脊柱炎病史，患者于十余年前自觉腰骶部隐约疼痛不适，阴雨天不适加重，遇热可缓解，当时未予以重视，1个月前无明显诱因腰骶部疼痛加重，弯腰受限，影响日常生活及劳动，怕冷，精神欠佳，曾于当地医院就诊，辅助检查示：HLA-B27(+)，RF(-)，ESR(↑)，CRP(↑)，骶髂关节CT平扫及三维成像示：双侧骶髂关节炎2级，诊断为强直性脊柱炎，予以口服止痛药后疼痛可缓解，现为求进一步系统诊治来我科就诊，查体：双侧骶髂关节处压痛明显，双“4”字试验(+)，指地距50 cm，骨盆挤压及分离试验、枕墙距、胸廓活动度、Schober试验正常，胃纳欠馨，夜寐欠佳，二便调，舌淡苔白腻，脉沉细。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：痹病，证属肝肾不足，寒湿阻络型，治宜补益肝肾，散寒止痛，给予治东海白水侯所奏方加减，药物组成：桔梗10 g，牛膝20 g，续断20 g，防风10 g，远志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，山萸肉15 g，黄柏10 g，肉苁蓉20 g，附片(开水先煎)10 g，山药20 g，补骨脂20 g，仙茅20 g，淫羊藿10 g，薏苡仁30 g，砂仁(后下)10 g。15剂，每日1剂，水煎2次，分2次饭后服。2017年1月17日二诊，患者自诉服药后无不良反应，腰骶部疼痛有所减轻，寐差改善，精神状态好转，但腰骶部仍有疼痛，胃纳欠馨，二便调，舌淡苔薄，脉细，前方加醋龟甲20 g，醋鳖甲20 g，焦山楂20 g，21剂，每日1剂，水煎2次，分2次饭后服。2017年2月27日三诊，患者自诉服药后腰骶部疼痛较前减轻，但仍时有疼痛，精神可，纳差好转，夜寐安，二便调，舌红苔薄，脉弦，前方加水蛭10 g，乌梢蛇15 g，21剂，每日1剂，水煎2次，分2次饭后服。2017年4月6日四诊，患者自诉服药后腰骶部疼痛明显减轻，精神可，胃纳馨，夜寐安，二便调，舌红苔薄，脉弦，前方加伸筋草20 g，豨莶草20 g，21剂，每日1剂，水煎2次，分2次饭后服。后患者病情平稳，守方继服，现无明显不适。

按：强直性脊柱炎是风湿科常见的病种，为一种慢性进行性疾病，主要引起骶髂关节、脊柱关节及外周关节等关节病变，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，严重影响患者的生活质量，且本病具有一定的家族遗传倾向，根据其临床表现本病当属中医学“痹病”之“骨痹”“肾痹”“尫痹”“大偻”等范畴，属于血清阴性脊柱关节病，实验室检查常可见RF(-)，大部分患者可见HLA-B27(+)，影像学检查可见双侧或单侧骶髂关节炎等。本案中患者有强直性脊柱炎家族病史，属先天亏损，肝肾不足；阴雨天患者腰骶部疼痛加重，遇热可缓。《素问·痹论》中有言：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，指出了风寒湿邪是本病主要病因，寒湿阻滞经脉，不通则痛，舌淡苔白腻，脉沉细，皆为寒湿阻络之佐证，故而治疗当以补益肝肾、散寒止痛为主。治东海白水侯所奏方中牛膝、续断、杜仲、肉苁蓉等补益肝肾，防风祛风除湿，加之以附片、仙茅、淫羊藿等温阳通络止痛，远志安神助眠，山药、砂仁、薏苡仁健脾护胃，防止药效峻猛伤及后天之本，诸药合用，故而收效。二诊患者疼痛明显减轻，前方加醋龟甲、醋鳖甲等血肉有情之品以补益肝肾，焦山楂以健脾消食，三诊患者自诉仍有腰部疼痛，因病程日久痰瘀互结，故而在前方基础上再加水蛭、乌梢蛇以增强活血化瘀、通络止痛之功。后患者症状稳定，随证加减，现无明显不适，证明治疗有效。

案2

李某，男，46岁。2018年3月19日初诊。主诉：腰脊部疼痛十余年，加重2年。现病史：患者自诉十余年前无明显诱因出现腰脊部疼痛，以腰骶部疼痛为甚，怕冷明显，阴雨天疼痛加重，曾于当地医院就诊，行相关检查后诊断为“强直性脊柱炎”，间断性口服西药治疗(具体不详)，疗效欠佳，近2年症状加重，背部、腰骶部疼痛明显，现为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，查体：脊柱两旁压痛，双侧骶髂关节处明显，弯腰、下蹲困难，双“4”字试验(+)，指地距50 cm，枕墙距、骨盆挤压及分离试验、胸廓活动度、Schober试验正常，胃纳差，夜寐欠佳，大便时欠实，小便正常，舌淡苔薄，脉弦细。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：痹病，证属肾督空虚，肾阳不足，治宜补肾壮督，给予治东海白水侯所奏方加减，药物组成：桔梗10 g，牛膝20 g，续断20 g，防风10 g，远志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，山萸肉15 g，黄柏10 g，肉苁蓉20 g，附片(开水先煎)10 g，山药20 g，仙茅20 g，淫羊藿10 g，锁阳20 g，砂仁(后下)10 g，威灵仙15 g。12剂，每日1剂，水煎2次，分2次饭后服。2018年4月4日二诊，患者自诉服药后怕冷较前减轻，大便欠实改善，但腰部疼痛缓解不明显，胃纳差，夜寐欠佳，舌淡苔薄，脉弦细，前方加羌活20 g，独活20 g，秦艽10 g，薏苡仁30 g。12剂，每日1剂，水煎2次，分2次饭后服。2018年4月23日三诊，患者自诉服药后疼痛减轻，怕冷缓解，纳差、寐差明显好转，二便调，但自觉时常疲乏无力，舌淡苔薄，脉细，前方加炙黄芪30 g，12剂，每日1剂，水煎2次，分2次饭后服。后患者病情平稳，守方继服，现无明显不适症状。

按：强直性脊柱炎病程较长，患者就诊时常已是病情晚期，久病伤肾，且《素问·脉要精微论》中云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，说明肾气不足会引起腰部活动受限，弯腰困难。督脉为一身阳脉之督，运行于脊柱两侧，肾主骨，肾阳不足则督脉失养，甚则可见脊柱强直弯曲。《济生方·痹篇》指出：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”，《素问·痹论》中言：“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”，故而本病病机为肾督亏虚，风寒湿等邪气阻碍经络，治疗以补肾壮督、祛邪通络为主，但强直性脊柱炎晚期病变总以内伤虚损为主，宜温养平补，寓补于通，辅之以祛邪，不可一味攻邪，图一时之快，邪气虽遏，但正气进一步损耗，病情反而加重，常影响治疗效果，故治疗不可本末倒置，舍本逐末。本案中患者患病日久，怕冷明显，病机为肾督空虚、肾阳不足，阴雨天寒凝经脉，气血运行受阻，不通则痛，故而以补益肝肾之治东海白水侯所奏方基础上加以附片、仙茅、淫羊藿、锁阳等药物以补肾壮阳，患者服药后怕冷明显改善，二诊加羌活、独活、秦艽等以通络止痛，薏苡仁健脾化温经治疗三诊患者疼痛缓解，但出现易疲乏等气虚症状，恐患者病程日久正气亏损，不耐攻邪，故而加黄芪以益气扶正。但需注意本病的病理因素除风寒湿瘀外，还可因寒湿蕴积郁而化热，或湿热蕴结阻碍气血运行出现关节红肿、喜凉恶热等热象，应根据病情辨别寒热虚实，不辨寒热，不可一味予以大辛大热之品，南辕北辙，反而加重患者病情。

案3

张某，男，34岁。2017年12月18日初诊。主诉：腰脊部疼痛12年，加重伴双膝关节肿痛1月。现病史：患者自述12年前无明显诱因出现腰脊部疼痛，初未予以重视，后因“虹膜炎”于当地医院就诊，初步诊断为“强直性脊柱炎”，经治疗眼部不适明显好转，但腰脊部疼痛未见改善，后无明显诱因出现全身多关节疼痛不适，以颈项部、背部、腰骶部尤为明显，于多家医院就诊，予以口服中药及肌肉注射生物制剂后，症状得到控制，疼痛缓解，近1个月来因劳累腰脊部疼痛明显，且伴有双膝关节肿痛，阴雨天无明显加重，故来我院就诊。辅助检查示：HLA-27(+)，RF(-)，ESR(↑)，CRP(↑)，骶髂关节CT示：双侧骶髂关节炎，左侧2级，右侧3级，查体：双侧骶髂关节处有压痛，双侧髋关节内收受限，双“4”字试验(+)，指地距40 cm，浮髌试验(-)，双侧直腿抬高试验约70°，加强实验(-)，下蹲、弯腰困难，枕墙距、骨盆挤压及分离试验、胸廓活动度、Schober试验正常，胃纳可，夜寐欠佳，二便调，舌质暗，苔黄微腻，脉细涩。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：痹病，证属肾督空虚，痰瘀痹阻，治宜补肾壮督，化痰散瘀，通络止痛。给予治东海白水侯所奏方加减，药物组成：桔梗10 g，牛膝20 g，续断20 g，防风10 g，远志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，山萸肉15 g，黄柏10 g，肉苁蓉20 g，山药20 g，鹿角胶(烊化)15 g，醋龟甲20 g，醋鳖甲20 g，忍冬藤15 g，络石藤15 g，土鳖虫5 g，清风藤15 g，没药10 g，乳香10 g，延胡索10 g，川楝子20 g，甘草5 g。12剂，每日1剂，水煎2次，分2次饭后服。2018年1月2日二诊，患者自述服药后腰脊部疼痛有所减轻，寐差改善，但双膝关节疼痛改善不明显，胃纳可，二便调，舌红苔白微腻，脉弦细，前方改土鳖虫10 g，加木瓜10 g，21剂，每日1剂，水煎2次，分2次饭后服。2018年3月13日三诊，患者自诉服药后疼痛明显减轻，夜寐安，但近来腰背酸困，胃纳可，二便调，舌暗苔白微腻，脉细，前方加狗脊20 g，15剂，每日1剂，水煎2次，分2次饭后服。2018年4月6日四诊，患者自诉服药后腰背酸困减轻，但仍自觉时有疼痛，胃纳欠馨，夜寐可，二便调，舌红苔白，脉濡细，前方加独活20 g，伸筋草20 g，砂仁(后下)10 g，薏苡仁30 g，12剂，每日1剂，水煎2次，分2次饭后服。后患者病情稳定，守方继服，随访观察，现无明显不适症状。

按：强直性脊柱炎起病隐匿，病程长，患者早期常未予以足够重视，到发现时已是病情晚期，或以虹膜炎等其它疾病于医院就诊时才发现此病，如本案中患者的病情就属于这种情况。本案中患者病程日久，阴雨天无明显加重，舌脉皆为痰瘀湿热痹阻之象，故而不用附片等辛热药物，在治东海白水侯所奏方基础上加青风藤、络石藤等清热通络之品，并予以血肉有情之品如鹿角胶、醋龟甲、醋鳖甲等以增强补益肝肾之功，加土鳖虫以活血化瘀，没药、乳香、延胡索等以理气止痛，山药以固护脾胃，患者服药后腰脊部疼痛明显缓解，但双膝关节疼痛无明显改善，故二诊加大土鳖虫剂量以增强活血通络之功，并加木瓜以舒筋活络，三诊、四诊在前方基础上随证加减，分别予以狗脊以增强补益肝肾之功，独活、伸筋草以增强舒筋活络，砂仁、薏苡仁以健脾化湿。经治患者病情得到控制，现无明显不适，证明治疗有效。

讨论

1972年甘肃省武威市出土的《武威汉代医简》推测成书时间约为东汉早期，它的发现不仅对考古学、古文字学、历史学等提供了新的研究资料，更重要的是它的成书早于张仲景的《伤寒杂病论》，对研究我国古代医药学具有极其重要的意义，是国宝级的文物。《武威汉代医简》中所载治东海白水侯所奏方原以治疗男科疾病为主，具有补肾益精、祛风散寒、强筋壮骨等功效，其原文为：“治东海白水侯所奏方，治男子有七伤及七疾，何谓七伤？一曰阴寒；二曰阴瘘；三曰阴衰；四曰橐下湿而养，黄汁出，辛恿；五曰小便有馀；六日茎中恿如林状；七曰精自出。空居独怒，临事不起，起死玉门中，意常欲得妇人甚者，更而莒轻重，时腹中恿，下弱旁光，此病名曰内伤，治之：桔梗十分，牛膝、续断、方(防)风、远志、杜仲、赤石脂、山朱(茱)臾(萸)、柏实各四分，肉从(苁)容(蓉)、天雄、署(薯)与(蓣)、蛇□□、□□、□□亡各□分，凡十五物皆并冶合，□”(括号内为今用字)。原文中全方应为十五味药物，“□”为字迹模糊无法辨认之字，“蛇□□”经后世考证应为蛇床子，余两味药物现已无法考证[1,6]。张延昌主任医师在长期临床的基础上，充分挖掘《武威汉代医简》的临床意义，灵活辨证，运用于临床，不但扩大了此方的治疗范围，减轻了患者病痛，且用临床疗效证明了《武威汉代医简》中古方的疗效，说明《武威汉代医简》虽成书久远，但其中的价值仍值得我们进一步去开发和弘扬。