基于《金匮要略》虚劳理论探析骨与关节结核的辨治思路

嵇 辉，杨增敏，芮敏劼，陈其义

（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏 南京 210014）

骨与关节结核（tuberculosis of bone and joint）简称骨结核，是指结核分枝杆菌感染骨、关节、滑膜和脊柱所引起的疾患，本病发病隐匿、进程缓慢、病程较长、合并症较多，严重影响患者的骨骼发育，甚至导致残疾［1-2］。骨结核占肺外结核的35%～50%，占结核总发病率的2%～5%，是最常见的肺外结核［3］。中医药治疗骨结核有其独特优势，但目前的研究尚局限在临床报道，缺乏中医理论的深入思考［4-6］。本文基于张仲景《金匮要略》虚劳理论，对骨结核的中医药治疗思路进行辨治探析。

1 从病名角度分析

虚劳病是机体气血、阴阳严重衰退，精血极度损耗，五脏功能严重失调的慢性消耗性疾病的总称［7］。张仲景在《金匮·血痹虚劳病脉证并治》中详细论述了虚劳的主要表现，“短气里急，小便不利，面色白”“渴及亡血，卒喘悸”“阴寒精自出，酸削不能行”“少腹弦急，阴头寒，目眩，发落”“四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……肌肤甲错，两目黯黑”等［8］。

骨结核属于中医学“骨痨”的范畴，最早的描述出现在《黄帝内经》。《素问·玉机真藏论》述“大骨枯槁，大肉陷下……肩髓内消，动作益衰”［9］，《灵枢·玉版篇》述“脱形，身热，脉小以疾”［10］，《医门补要》述“腰胯隐痛，恶寒发热，食少形瘦……肾衰则骨痿，脾损则肉削”［11］。不难发现，骨结核与虚劳病具有虚弱、劳羸的共性，二者关系密切，不可分割。因此，笔者尝试从《金匮要略》虚劳病窥探骨结核的辨治思路。

2 从病因病机看二者的联系

《内经》中就有“久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋，是谓五劳所伤”的论述，张仲景在《金匮要略》提出“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤”的五劳七伤论。后世医家观点不一，李东垣认为是脾胃气虚所致［12］，朱丹溪认为主要是肺、肝、肾阴虚［13］；张景岳认为是肾阳亏损，命门火衰所致［14］。综合前人观点，虚劳的病因病机不外乎阴阳虚损之变，肺脾肾三脏之亏。

从虚劳的角度看骨结核，本病的内因是正气虚弱，或因先天禀赋不足，或因后天脾失健运，或因大病久病后耗伤气血津液，外因是痨虫侵袭，循经入髓。此二者交互作用，致机体瘀血痰阻，脏腑亏损，虚劳益甚，迁延不愈［15］。正如《黄帝内经》所述：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。病机的关键是脾肾二脏虚衰，以脏腑亏损为本，血瘀痰凝为标，虚实夹杂，交互作用，互为因果。

3 立于经典，辨证施治

《黄帝内经》指出虚劳的治疗为“损者益之，劳者温之，形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”。《医学正传》提出骨结核的治则为“一则杀其虫，以绝其根本，一则补虚，以复其真元”［16］。基于《金匮要略》治疗虚劳病的特点，结合骨结核的病因病机，笔者认为，本病的治疗当标本同治，补虚首重脾肾二脏；还要攻补兼施，活血化瘀之法贯彻始终。

3.1 标本同治，补虚首重脾肾二脏 《金匮要略》虚劳病原文有16条，其中涉及脾肾虚损的占10条。小建中汤、黄芪建中汤证、薯蓣丸证和桂枝加龙骨牡蛎汤证均以补益脾肾为主，肾气丸以补肾气为主，可见补益脾肾是治疗虚劳病的治本之法。肾为“先天之本”，一身阴阳之根，五脏之病，穷必及肾。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。“血之源头在乎肾，盖水为天一之源，而人资之以为始者也”［17］。补肾在治疗虚劳病中有着至关重要的地位。脾胃为“后天之本”“仓禀之官”，脾胃通过受纳、运化、升降化生水谷精微而奉养周身，人体的生、长、病、愈与脾胃的功能有十分密切的联系，脾失健运，则化生无权，虚不受补。“脾胃一伤，则五脏皆无生气”［18］，“百病皆由脾胃衰而生”［19］。虚劳病脾胃虚弱不能生化气血濡养脏腑，这是疾病加重的病机所在。

基于虚劳久病脾肾虚弱，阴阳两虚，虚实错杂，骨结核的治疗应重视脾肾两脏，补肾以固其本源，健脾以助其化源。可采用甘温扶阳、培土生金之法。甘温扶阳即用甘温润养、温和又不腻滞之品使得阳气振奋，阳生则阴长，阴阳趋于平衡协调，病方获愈。倘若被阴虚的假象迷惑，以滋阴降火之法，无辜地伤败中焦虚弱的阳气，断绝中焦化源。培土生金是指通过调理脾胃的功能，使气血生化有源，脏腑机能得以恢复正常。南京市名中医陈其义等运用骨痨汤治疗骨结核多年，方中重用黄芪、当归、牛膝等补益肝肾类药物。当归是血中之气药，所谓补中有动，行中有补，黄芪为甘温之品，长于补气，气旺以生血。当归与黄芪二药合用，血旺能载气，气足能生血。牛膝长于补肝肾，益精血，强健筋骨，引火下行。

3.2 攻补兼施，活血化瘀贯彻始终 《金匮要略》将“虚劳不足”与“风气百疾”联系在一起，将“五劳七伤”与“内有干血”联系在一起，创立大黄虫丸。方中虫、虻虫、水蛭、牛膝、桃仁等行血之品，能破血消癥，逐瘀通络，佐以生地黄、芍药、甘草等缓中补虚。可见张仲景治疗虚劳病是在补益脾肾、固本培元的基础上配以活血化瘀、祛除外邪等法。

骨结核病程迁延而致气血凝滞、毒邪深伏，其治以扶正祛邪、活血解毒为主，辨证施治贯穿整个疗程［20］。清代王清任在《医林改错》中有“男子痨病”一节，指出“所见之症，皆是血瘀之症”，血府逐瘀汤所治之症中有“夜不安”“晚发一阵热”等症状，所谓“血化下行不作痨”。清唐容川所著《血证论》述“人身亦必先有瘀血，瘀热郁蒸，乃生痨虫，由瘀血所化”，明确了二者的关系。

陈其义提出骨结核“久病从瘀治”，擅用虫类药，在骨痨汤的基础上加用蜈蚣、壁虎虫等峻猛之药，共奏活血化瘀、温通经络、搜风剔痰之效。

综上，基于《金匮要略》虚劳病理论，笔者认为骨结核是先天禀赋不足，后天脾胃失调，痨虫乘虚侵袭人体，导致机体脏腑阴阳失衡，同时夹有气滞、瘀血、痰凝等，虚实夹杂，治当在扶正祛邪、补益肝肾的同时活血化瘀，辨证论治。