朱明芳教授从湿论治皮肤型过敏性紫癜经验

陈贝贝

（湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410007）指导 朱明芳

过敏性紫癜，是一种由IgA循环免疫复合物所致的系统性小血管炎，好发于双下肢，以血小板不减少性紫癜，伴随腹痛，常累及关节、肾脏等为临床特征，可分为皮肤型、腹型、关节型、混合型，是一类反复易发、难以治愈的皮肤病［1］。《诸病源候论》言：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，齿斑起，周匝遍体。”根据过敏性紫癜这一疾病特点可将其归类于中医学古文献中的“血证”“斑疹”“葡萄疫”“紫癜”及“肌衄”等范畴［2］。

朱明芳教授、主任医师，师从于湖南省名老中医欧阳恒，在治疗过敏性紫癜方面有着宝贵而丰富的经验，她将本病分为初期、进展期、恢复期3期分期论治［3］的同时，认为湿浊之邪始终贯穿于本病发病的各个时期。清代石寿堂曾云:“湿之化气，为阴中之阳，氤氲浊腻，故兼证最多。”湿浊之邪长期潜伏机体，可逐渐形成本病发病的伏邪。《湿热条辨》云“湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速”，湿阻中焦，助湿化热，湿热之邪郁于肌肤，蕴而化火，伤及血分故而发为本病；再者湿浊之邪困阻日久，损及气阴，津不上承，则血运不畅，久而成瘀，病程缠绵与反复。朱教授指出，湿浊之邪易与风热、血瘀之邪相搏结，是导致本病难愈易反复的重要原因，因此，应将祛除湿浊之邪的原则贯穿在紫癜治疗的整个过程中，急性期多注重于清热化湿、凉血疏风；后期则可偏重于祛湿健脾、滋阴活血。现将朱明芳教授多年临床工作中对皮肤型过敏性紫癜从湿论治经验总结如下。

1 病因病机与方药

1.1 脾虚失运，兼感风热 朱明芳教授常言，平素脾虚之人，易致水湿停滞，或因长期情志不遂，忧思不解，肝气犯脾，脾失运化，水湿不运，则致气机不畅，又兼感风热之邪，表里同病，郁结于皮肤而发病。刘完素言“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿”。清代薛生白在《湿热病篇》中又曾道：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”朱教授针对此类证型常用自拟银翘散，药多用金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、升麻、葛根、茯苓、白术、薏苡仁、冬瓜皮、生地炭、侧柏炭等。方中金银花、连翘主疏风清热解毒；薄荷、牛蒡子可轻宣透表以利咽喉，同时可增金银花、连翘清热解毒之功；升麻、葛根为朱教授治疗紫癜风之常用药对，旨在辛凉解肌、解毒透疹；茯苓、白术、薏苡仁、冬瓜皮共奏化湿之功，同时兼有健脾益气扶正之效；生地炭、侧柏炭可凉血止血，使离经之血及时截断。朱教授临床上多用此方针对紫癜风此类证型，切合病机，疗效显著。

1.2 湿热搏结，伤及血分 《医原》所云：“湿生于土，本气属阴，阴为寒湿，后乃渐化为湿热。”湿邪久宿机体，可郁而化火，若久羁而不去，则壅遏血分；又或湿浊内停，兼有外感热邪，两邪相搏，可致湿热内生，湿热之邪相互搏结，壅滞伤及血分，可致血溢脉外，形成紫癜。薛生白有言：“湿得热而湿愈蒸，热得湿而热愈炽。”故而湿郁化热，湿热胶结，更易致病。自拟化湿解毒汤为朱教授在此类证型中所用到的经验方，药物组成有牡丹皮、赤芍、石菖蒲、茯苓皮、佩兰、泽兰、槐花炭、地榆炭、凤尾草等。方中牡丹皮、赤芍清热凉血解毒；石菖蒲、茯苓皮是朱教授治疗此类证型的经验药对，可化湿和胃，使湿浊之邪不易胶着；佩兰、泽兰相配伍既可化湿行气，又兼活血化瘀；槐花炭、地榆炭收敛兼凉血止血，阻断离经之血；湿热伏邪难以祛尽，可加凤尾草增清热解毒之效。临床上此类证型相对多见，以此方各药加减运用，共奏清热祛湿、凉血止血之功。

1.3 脾虚血瘀，伏热未清 脾主后天之本，是为太阴之土，主统血，使血不溢于脉外。正所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。当本病进展至后期，湿浊停滞日久，导致脾气受损，或因长期摄入激素类药物，正气虚弱，而此时机体余热之邪未尽，内伏于里，故而发病。朱明芳教授主张当本病日久反复，处于此期时，须固护脾胃，运用健脾益气之法，使正气内充，脾主统血，气能摄血，脾气充盛则可使血不行于脉外而溢于肌表。经验方为参苓白术散加减而成，用药组成多见党参、茯苓、白术、山药、泽泻、泽兰、凤尾草、透骨草、生地黄、麦冬、茜根等。方中党参、茯苓、白术、山药意在益气健脾，以固其脾胃之根本；泽兰、泽泻可行气活血兼祛湿浊；凤尾草、透骨草合用，清解余热之邪而通络；配伍生地黄、麦冬可滋阴清热；茜根凉血止血。以上药物合用，旨在健脾活血、滋阴清热。

2 典型病例

案1：患者，男，9岁。2017年12月13日首次就诊。主诉：双下肢皮肤散在出血点1周，伴腹痛2天。现病史：患者1周前感冒发烧，随后出现双下肢散在出血点，2天前出现腹痛症状，未见肉眼血尿及黑便，遂至本院门诊就诊。查体：双下肢皮肤可见散在出血点，色鲜红，呈针尖至米粒大小，双侧对称，压之不褪色。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽后壁充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。腹软，脐周压痛（+）。食纳可，大便偏干，两日1次。舌质红，苔薄黄，脉滑。辅助检查：血常规：白细胞计数10.6×109/L，血小板350×109/L，中性粒细胞比率60%，淋巴细胞比率40%；尿常规提示潜血（±）。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：紫癜风（风热伤络、血热妄行）。中医治以疏风清热、凉血消斑，方用自拟银翘散加减：金银花、连翘、牡丹皮、冬瓜皮、玉米须各15 g，水牛角30 g，生地炭、侧柏炭、墨旱莲各20 g，地榆炭、肉豆蔻、泽泻、芡实、升麻、葛根各10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。并配合口服裸花紫珠片，每次2片，每日3次。

2018年1月3日二诊。患者服药后双下肢皮疹大部分消退，未见明显腹痛，咽喉肿痛症状消失，无口干口苦，二便正常。专科检查:双下肢仅见少许散在单一瘀点，压之不褪色。舌质淡红，苔薄白，脉滑。此时患者处于病情恢复期，予服参苓白术散加减7剂以健脾扶正祛邪，继续予裸花紫珠片内服以收敛消炎止血。三诊及其后嘱患者继续口服裸花紫珠片1个月，其后随访2个月内未见明显复发。

按：患者平素体虚易感，脾虚失运湿浊内生，又兼风热之邪侵袭，内外之邪相互搏结，伤及血分，导致脉络损伤、血溢脉外。故初诊时治疗原则是疏风清热、凉血消斑，同时兼顾利水渗湿，祛除湿邪，从而使风热之邪去，邪热之毒清，脾胃健湿浊去，故而离经之血自然能循常道而行。方中用金银花、连翘、牡丹皮、水牛角清宣解表、清热解毒；生地炭、侧柏炭、地榆炭凉血止血；墨旱莲滋阴清热；玉米须、泽泻、冬瓜皮利水消肿祛湿浊，清热解毒祛热毒；芡实、肉豆蔻有健脾护胃之功；升麻、葛根药对辛凉透疹；甘草可调和诸药药性。二诊患者风热之外邪已尽，然其湿邪未尽且正气未充，治疗当以健脾扶正为主，故用参苓白术散加减，切合病机，疗效显著。

案2：患者，女，40岁。2018年5月9日初诊。主诉：双下肢皮肤起散在瘀斑瘀点10天。皮肤伴有轻微瘙痒，无破溃和渗出。膝关节轻疼痛，未见关节红肿。偶有持续性腹痛，以脐周痛为主。无尿血及便血等其他症状。血常规：血小板160×109/L。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：血证（湿热蕴结）。中医治以清热除湿、凉血止血，方选自拟化湿解毒汤加减，用药如下：槐花炭20 g，茜草15 g，佩兰 15 g，赤芍10 g，牡丹皮 10 g，白芍 15 g，石菖蒲10 g，茯苓皮10 g，川牛膝15 g，白术10 g，薏苡仁10 g，凤尾草10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。并配合芦丁片（每次2片，每日3次）、维生素C（每次0.1 g，每日1次）、裸花紫珠片（每次2片，每日3次）内服。

2018年5月16日二诊。皮肤散在瘀点颜色明显变淡，不突出皮肤表面，不伴瘙痒，关节、腹部疼痛基本消失。舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。上方去白芍继服调理7剂后，患者皮下瘀点瘀斑完全消退。随访2个月未见反复。

按：患者皮疹发于双下肢，湿热之邪留于肌肤，灼伤血络，导致血溢于肌肤、流注关节、内舍于腹，故出现关节疼痛及持续性腹痛。方中槐花炭清热凉血止血；茜草凉血止血化瘀；牡丹皮、赤芍、凤尾草均可清热解毒；患者皮疹发于下肢，则用川牛膝活血化瘀，引药下行；患者紫癜累及腹部有腹痛，用白芍可奏缓急止痛之效；石菖蒲与茯苓皮合用化湿和胃，可使湿热之邪不胶着于体内；白术、薏苡仁健脾祛湿；甘草调和诸药药性。二诊患者已无腹痛故去白芍继服，巩固清热祛湿化斑解毒之功。全方层次分明，旨在清热利湿、活血凉血。

临床上过敏性紫癜容易反复，患者多在发病初期于西医就诊，大多直接给予大剂量激素治疗，短时间内虽可有一定疗效，但在激素停药后往往出现复发及相关毒副反应等。因此，该病目前在中医治疗上有着西医无法取代的优势。朱明芳教授在治疗皮肤型过敏性紫癜上注重从湿辨证论治，阐述了湿浊之邪贯穿于本病的各个时期，将不同的祛湿之法穿插于各种证型的治疗之中，现将其经验加以总结，为皮肤型过敏性紫癜的诊治提供参考。