成都市7～9岁儿童第一恒磨牙牙体情况及窝沟封闭的效果分析

钟婷 邓雅兰 邵美瑛 雷蕾 李雪 胡涛

1.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院预防口腔科 成都 610041；

2.四川大学华西公共卫生学院 成都 610041

据2015年全球疾病负担报告，龋齿是影响口腔健康的主要问题，影响了全球25亿人（占人口34.1%）[1]。因此，龋病的早期预防至关重要。目前，龋病的预防方式主要是应用氟化物、口腔清洁和窝沟封闭[2-4]。

在儿童中，大多数的龋病最易从牙齿表面的窝沟开始[5]，目前公认树脂基质窝沟封闭剂可有效预防窝沟龋，其有效性与封闭剂保留的时间密切相关，在2年观察期，相对于未做封闭的牙，可降低11%～51%的龋坏[6]。近年来，虽然大多数研究集中在新窝沟封闭剂材料的引入（如新型玻璃离子窝沟封闭剂[7]），以及与局部氟化物联用的效果评价[8]，而关于窝沟封闭效果较确切的树脂基质窝沟封闭剂防龋作用及脱落影响因素的研究报道仍较少，近几年在成都市儿童中尚未见较大样本量的相关报道。

本研究主要通过流行病学的方法对7～9岁适龄儿童第一恒磨牙牙体情况进行检查，并对其窝沟封闭1年后的封闭剂保留情况进行分析，研究影响窝沟封闭剂保留率的因素。

1 材料和方法

1.1 研究对象

2017年10—12月在四川大学华西口腔医院预防口腔科对参与中西部地区儿童口腔疾病综合干预项目的儿童的第一恒磨牙进行详细检查并对符合标准的牙齿进行窝沟封闭。纳入标准：1）儿童为二、三年级学生，年龄7～9岁；2）家长知情且自愿参与中西部地区儿童口腔疾病综合干预项目，并签署知情同意书；3）至少有1颗健康的第一恒磨牙萌出后达到平面或平面无软组织覆盖；4）有深窝沟，或对侧同名牙患龋或有患龋倾向。排除标准：1）不能配合完成窝沟封闭操作的儿童；2）存在行为障碍或有系统性疾病；3）口腔内有其他病变；4）对树脂基质窝沟封闭剂过敏的儿童。本研究经四川大学华西口腔医院伦理委员会批准（批件号：WCHSIRB-D-2016-174）。样本量计算：20%失访率（α=0.05，β=0.1），90%检验效能[9]。

1.2 材料

窝沟封闭剂Clinpro3M（3M公司，美国），Eco-Etch酸蚀剂、小毛刷、QHL-75光固化灯（Dentsply公司，美国）。在复查时使用平面口镜、探针、无菌棉签，照明统一采用白色LED光源手电。

1.3 方法

1.3.1 口腔检查 在医院牙椅上进行，使用一次性检查盘探针检查第一恒磨牙情况并记录萌出及窝沟情况。共有8名医师参与口腔检查。所有参与检查的医师均按照第4次全国口腔流行病学调查口腔检查标准进行培训，初始口腔检查均由受培训的医师完成，并由3名上级医师检查确认。上级医师均为参与第4次口腔流行病学调查的检查者，进行标准一致性检验，Kappa值>0.85。

1.3.2 窝沟封闭 窝沟封闭操作在四川大学华西口腔医院进行，按照《口腔预防适宜技术操作规范》（卫办疾控发[2009]15号）和国家项目办相关技术文件要求，在知情同意下，由经过培训合格的具备口腔执业医师或口腔执业助理医师资格的医师按以下规范进行操作。

1）清洁牙面：低速手机上安装小毛刷，水冲洗状态下刷洗、清理窝沟。

3）冲洗和干燥：水喷雾彻底冲洗15s，隔湿，气枪轻吹牙面至牙面呈白垩色。

4）涂布封闭剂及固化：将窝沟封闭剂涂在窝沟内，光固化20s。

5）检查：探针检查封闭剂是否固化，有无气泡、遗漏和咬合高点，并及时处理。

1.3.3 复查 1年后，经培训的医师去受检儿童学校，在白色光源照射下，用口镜、探针和棉签，根据第一次口腔检查记录和窝沟封闭记录检查各儿童相应牙位的封闭剂保留情况和患龋情况。首次检查中未完全萌出的第一恒磨牙患龋情况不纳入复查结果。

1.4 评价指标

窝沟封闭剂保留情况评价如下：1）完全保留，主窝沟封闭剂保留；2）部分脱落，主窝沟封闭剂部分脱落；3）完全脱落，封闭剂几乎全部脱落。窝沟封闭剂保留率=（完全保留牙数/复查总牙数）×100%[10]。

龋损诊断根据《第四次全国口腔健康流行病学抽样调查方案》的标准，牙齿窝沟点隙、光滑面有明显的龋洞或釉质下破坏，可探及软化洞底或洞壁的病损均记为龋，第一恒磨牙龋齿检出率=（龋失补牙数/受检牙数）×100%[9,11]，第一恒磨牙患龋率=（患龋人数/受检人数）×100%。

1.5 质量控制

为保证窝沟封闭的质量，所有操作医师均参加严格培训并考试合格。复查医师通过双盲法对窝沟封闭剂脱落和患龋情况进行检验，所有医师均通过一致性检验，Kappa值为0.81。

1.6 统计学分析

复查数据采用EpiData 3.1软件录入，采用双录入方式录入、核对，导入Excel表格建立数据库。录入以人为单位，采用SPSS 22.0软件进行卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结果

本研究对659名儿童（男生357名，女生272名）的第一恒磨牙进行窝沟封闭，12个月后进行复查并分析，其中失访儿童30名，失访率为4.5%，失访者不纳入统计分析，实际检查629人，共1877颗牙。

2.1 纳入儿童第一恒磨牙初始牙体健康状况描述

对629名儿童第一恒磨牙的萌出、患龋及窝沟封闭情况进行检查。

萌出情况显示，所有儿童合计第一恒磨牙完全萌出数为2209颗（87.80%，2209/2516）。1）按牙位分级进行统计分析：16牙完全萌出数为575颗（91.41%，575/629），26牙为590颗（93.80%，590/629），36牙为519颗（82.51%，519/629），46牙为525颗（83.47%，525/629），上颌牙与下颌牙的萌出情况差异有统计学意义（P<0.001）；2）按儿童就学年级分级进行统计分析：二年级学生的第一恒磨牙完全萌出数为1267颗（86.54%，1267/1464），三年级学生完全萌出数为942颗（89.54%，942/1052）。16牙、26牙的完全萌出率明显高于36牙和46牙，三年级学生的第一恒磨牙完全萌出率略高于二年级学生，差异无统计学意义（P=0.026）。

在对龋齿检查方面，第一恒磨牙的患龋率为26.23%（165/629）。

第一恒磨牙的初始龋失补牙数共计266颗（12.04%，266/2209）。1）按牙位分级进行统计：16牙龋失补牙数为32颗（5.57%，32/575），26牙为46颗（7.80%，46/590），36牙为101颗（19.46%，101/519），46牙为87颗（16.57%，87/525）；2）按儿童就学年级分级进行统计：二年级学生的第一恒磨牙龋失补牙数为146颗（11.52%，146/1267），三年级学生为120颗（12.74%，120/942）。36牙、46牙的龋齿检出率明显高于16牙和26牙，上颌牙与下颌牙之间的差异均有统计学意义（P<0.001），16牙与26牙、36牙与46牙之间龋齿检出率的差异无统计学意义（P值分别是0.159和0.338）。三年级学生的第一恒磨牙龋齿检出率略高于二年级学生，但差异无统计学意义（P=0.391）。

2.2 窝沟封闭剂保留情况

1年后第一恒磨牙窝沟封闭剂完全保留1647颗（87.75%，1647/1877），部分脱落189颗（10.07%，189/1877），完全脱落23颗（1.23%，23/1877）；龋失补牙数为18颗（0.96%，18/1877）；窝沟封闭后的第一恒磨牙龋齿检出率为0.96%（18/1877）。

1）按牙位分类：16牙窝沟封闭剂的完全保留率为87.69%（463/528），26牙为84.40%（449/532），36牙为88.25%（353/400），46牙为91.61%（382/417）。26牙的窝沟封闭剂完全保留率较低，与46牙的差异具有统计学意义（P<0.001）。

2）按儿童就学年级为影响因素进行分析：二年级学生的第一恒磨牙窝沟封闭剂完全保留为935颗（86.57%，935/1080），部分脱落为126颗（11.67%，126/1080），完全脱落12颗（1.11%，12/1080），龋失补牙数7颗（0.65%，7/1080）；三年级学生的第一恒磨牙窝沟封闭剂完全保留为712颗（89.34%，712/797），部分脱落为63颗（7.90%，63/797），完全脱落11颗（1.02%，11/797），龋失补牙数11颗（1.02%，11/797）。二年级学生与三年级学生的第一恒磨牙窝沟封闭剂完全保留率的差异无统计学意义（P=0.071）。

3 讨论

数据[12]表明，未治疗的恒牙龋齿仍是全球最常见的疾病状况（占人口34.1%）。根据“全国第四次口腔健康流行病学调查”[13]报道，12岁儿童恒牙龋患率为34.5%，其中最易发生的就是面龋。恒磨牙咬合面龋的治疗已被证明是牙科专业的一大挑战[14-16]。第一恒磨牙在6岁左右从口腔萌出，其牙齿咬合面有深的点隙沟裂，极易发生龋坏。四川省12岁儿童第一恒磨牙患龋率为32.82%，占所有龋齿的70.9%，而且仅有3.61%的儿童做了窝沟封闭[17]。

窝沟封闭剂在20世纪60年代引入，主要用于预防窝沟龋。封闭剂的作用是封闭点隙沟裂，抑制细菌的生长，还可以有效减缓非成洞性龋损的进展[18]。有证据表明，与不使用封闭剂相比，树脂基质窝沟封闭剂在预防儿童和青少年龋病方面是有效的，未进行窝沟封闭的后牙40%发生龋坏，而后牙窝沟封闭2年后龋坏率降低到6%[4-6]，且恒牙窝沟封闭的经济评价显示窝沟封闭更具成本效益[19]。

本研究详细报道了成都市7～9岁儿童第一恒磨牙的情况，并较详细地描述了7～9岁儿童混合牙列期第一恒磨牙牙体及萌出情况。从第一恒磨牙初始情况可以看出，成都市7～9岁儿童第一恒磨牙患龋率为26.23%（165/629），远高于已报道的武汉及珠海的相关数据（8.7%和8.2%），与上海的数据（21.3%）较接近[20-22]，提示我国7～9岁儿童第一恒磨牙患龋率高，甚至在未完全萌出前已龋坏。本研究提供的数据为符合窝沟封闭适应证的儿童的情况，提示第一恒磨牙初萌时，提前对儿童第一恒磨牙进行窝沟深度及龋坏风险评估，对早期预防其龋坏至关重要。7～9岁儿童第一恒磨牙的完全萌出率为87.80%，按26牙（93.8%）、16牙（91.41%）、46牙（83.47%）、36牙（82.51%）顺序减小；龋齿检出率为12.04%（266/2209），按36牙（19.46%）、46牙（16.57%）、26牙（7.80%）、16牙（5.57%）顺序减小，提示36牙和46牙虽然可能萌出晚，但是因其是下颌牙，且点隙沟裂整体上既深且多，是临床上极易龋坏的牙齿[23]，家长要尽早让孩子养成良好的清洁习惯，并在下颌第一恒磨牙初萌时密切关注其龋坏情况，定期检查并及时采取涂氟等预防性措施。

通过对成都市7～9岁儿童第一恒磨牙1年后窝沟封闭剂保留情况和患龋情况进行分析，发现窝沟封闭剂完全保留率为87.75%，略高于报道的77.1%[24]；第一恒磨牙龋齿检出率仅为0.96%，远低于广东省报道的未封闭对照组的龋齿检出率11.48%[11]，说明窝沟封闭有效预防了第一恒磨牙龋坏。经严格培训后进行操作的医师，可将树脂窝沟封闭剂保留率保持在较高水平。

本研究结果显示，窝沟封闭剂完全保留率受牙位影响最大，46牙的保留率最高（91.61%），26牙的保留率最低（84.40%），两者的差异有统计学意义（P<0.001）。三年级学生窝沟封闭剂保留率为89.34%，略高于二年级学生（86.57%），但两者的差异无统计学意义（P=0.071），可能窝沟封闭剂保留率受儿童就学年级影响不大。与之前报道窝沟封闭剂脱落率不受牙齿位置（左、右或上、下）和牙齿类型（第一恒磨牙或第二恒磨牙）影响的结果有所不同[25]，原因可能是之前的研究未按不同牙位细致分析。

窝沟封闭剂保留率也与操作过程中各种因素有关，包括口腔卫生状况、龋面数、心理因素、饮食、唾液污染、牙面处理、酸蚀剂的选择等[26-29]。结合本研究实际情况，分析26牙的窝沟封闭剂保留率最低的原因可能有：1）唾液污染。26牙较难操作，且操作医师不易观察儿童是否舔牙面。2）未完全吹干牙面。本研究使用的是金属三用喷枪头，较难调整到适宜的弯曲角度，26牙不易完全吹干。3）窝沟封闭剂受重力影响，不易渗入窝沟底部。46牙保留率最高的原因可能是医师和助手操作视线好，较易隔湿和完全吹干，且封闭剂受重力影响较易流入窝沟底部，形成更大的粘接面。建议今后临床操作时使用可弯曲角度的三用喷枪头，注意完全吹干牙面，并防止唾液污染，还可对窝沟封闭剂进行改性，使其更好地贴合牙面，减少渗透力不足和粘接性不强的不利影响。

综上所述，7～9岁儿童第一恒磨牙患龋率高，尤其是下颌磨牙患龋率很高，窝沟封闭后1年第一恒磨牙龋齿检出率仅为0.96%，窝沟封闭可有效防龋，但其保留率受很多因素影响，其中牙位影响较大，具体原因仍需继续探究。由于本研究观察时间为1年，尚需进行更长时间的随访观察，以得到更详细、准确的信息。