畸形舌侧沟的治疗进展

张琳琳 杜毅

济南市口腔医院牙体牙髓病科 济南 250001

畸形舌侧沟（palatogingival groove，PGG）被认为是牙根的发育异常，主要发生在上颌切牙的舌侧根面上，尤其好发于上颌侧切牙[1]。PGG通常始于切牙舌面的舌隆突，向根方延伸至釉牙骨质界下，并在根面的不同长度和深度终止[2]。许多PGG在尚未引起病变时很难被诊断出来，及早和适当的临床处理通常能保留患牙，预后较好。PGG牙齿的预后取决于沟的位置、深度、范围、复杂性和牙周破坏的范围。描述这种发育异常的词语还有许多，包括发育性根异常[3]、远中舌侧沟[4]、根面舌侧沟[5]等。

Everett等[4]对PGG的患病率进行了调查。该研究调查了625颗上颌侧切牙，其中12颗存在浅的PGG，由冠部延伸未到达根尖部；3颗存在深的PGG，由冠部延伸但并未到达根尖部；3颗存在深的PGG，由冠部延伸并几乎到达根尖部。Withers等[6]报道，PGG在拔出的531颗上颌切牙中的检出率为8.5%。Kogon[5]报道，在3168颗拔除的上颌切牙中PGG的发生率为4.6%。Iqbal等[7]通过临床检查发现，200例患者牙冠部和根部的PGG发生率分别为6.75%和3.25%。PGG与种族的关系较强，不同种族的发病率有所不同[8]。Al-Rasheed[9]报道，通过检查拔除的276名沙特阿拉伯成人的552颗上颌侧切牙，PGG发生率为10.3%。Scott等[10]研究表明，美籍华人PGG患病率较高，而撒哈拉以南的非洲人PGG患病率较低。还有研究[8]发现中国人PGG的发生率为2.8%～8.5%。Hou等[11]通过临床检查101名中国人的404颗上颌切牙，发现PGG的发生率为18.1%。这些研究结果的差异可能是由参与者的种族、区域、样本大小、诊断标准不同所导致。

PGG可以导致局限性牙周炎、牙髓坏死和根尖周炎等疾病，因此要提早处理[12]。PGG可双侧对称发生，当一侧患牙因PGG引起牙髓或牙周病变而就诊时，应警惕对侧PGG的存在，防止病变的发生、发展。PGG作为细菌渗透的一种途径，是局部牙周炎发展的重要促进因素之一。PGG使龈沟底封闭不良，上皮在该处呈病理性附着，并形成骨下袋，成为细菌、毒素入侵的途径，易导致牙周组织破坏，出现牙周组织炎症、上皮附着丧失和牙周袋形成[13-14]。裂沟部位牙体薄，牙本质结构不良且排列紊乱，裂隙距髓腔近，甚至有裂隙出现在髓腔与裂沟之间，极易感染牙髓造成牙髓病变，根尖孔、侧枝根管、副根管和牙本质小管等也可能成为牙髓-牙周互相感染的通道[15]。

1 病因

PGG的病因尚不清楚。有学者[4]认为，沟的形成是由于在牙齿发育中，上颌骨不同区域之间生长的不平衡使切牙牙胚发育的空间不足，釉上皮折叠而产生某种轻微的内陷。有研究[16]认为，PGG是由牙齿钙化之前，内釉上皮和Hertwig上皮根鞘内陷形成缺陷导致的。有学者[17]通过显微镜进行观察发现，牙齿的组织结构都是由共同因素决定的，PGG是由遗传机制的改变引起的，而不是由牙胚内陷形成的。还有研究[18-19]认为，根面的深沟将牙根分为大的主根和较小的副根，在组织学上能发现两个根管之间有发育异常的牙本质和牙本质缺损区。

2 分类

目前PGG尚无统一的标准分类，多名学者的分类依据各不相同。Kogon[5]根据PGG的位置将其分为腭侧近中、腭侧远中和腭侧中央3类。Sharma等[20]根据PGG向髓腔内陷的深度分为3类：1）浅/平沟，PGG深度＜1mm；2）深沟，PGG深度＞1mm；3）形成封闭管道。Goon等[21]根据PGG的范围和复杂性进行分类：1）轻微，PGG仅为冠部釉质的轻微凹陷，终止于釉牙骨质界；2）中等，PGG沿根部表面延伸一定的距离，形成浅的裂缝状缺陷；3）复杂，PGG为内陷的深缺陷，长度涉及整个牙根，或在极少数情况下从主干分离出一个额外根。Gu[22]运用微计算机断层扫描的方法将PGG根据严重程度分为：1）短沟，内陷不超过根颈1/3；2）长的浅沟，内陷超过根颈1/3，形成正常或横断面似泪滴状的根管系统；3）长的深沟，内陷超过根颈1/3，形成C型根管或根管内陷，也可在根管近中或远中发现额外根管。Tan等[23]根据PGG深度和锥形束CT横断面上PGG的形状将其分为3类：1）浅沟，与正常、单根管相对应；2）中等深度沟，与C形根管系统相对应；3）深沟，几乎将牙根一分为二，同时出现2个独立的根管并且根尖有正常的形状，唇沟与腭沟相连。

3 治疗

治疗PGG时，首先需检查牙髓是否发生病理性改变。如果牙髓处于病理状态，建议先进行牙髓治疗。由于细菌在牙根外能形成自我维持的病灶，仅进行传统的牙髓治疗是不够的，后续需要进行有效的牙周治疗并且解决局部牙周组织的缺损。在临床治疗中，浅沟往往能得到有效的处理，但深沟通常伴随复杂的牙髓牙周问题，治疗难度较大，预后较差，而牙周组织的治疗效果决定了牙齿的预后。PGG的治疗方法基于以下3种策略：1）彻底去除致病微生物；2）永久和彻底封闭根管与牙周组织之间的沟；3）促进牙周组织再生并达到完全愈合。

Goon等[21]依据的分类方法在临床应用中最为广泛，本文采用此分类方法，根据PGG的轻微、中等、复杂程度分别采取针对性的治疗策略。

3.1 轻微或中等PGG的治疗

1）有生理性动度和浅的PGG，推荐的治疗方法包括牙龈切除术或龈下牙根成形术[24]和碟形手术[22]。蝶形手术是一种治疗轻微PGG的方法，即用旋转切割和抛光工具磨除PGG到达牙槽骨水平，可以非常成功地治疗轻微的PGG[22]。

2）浅的PGG且存在浅牙周袋时，应采用根面平整伴牙体成形术的治疗方法，不建议行翻瓣下的刮除术和根面平整，因为翻瓣治疗会使牙周附着丧失增加。Bose等[25]提出，不翻瓣的刮治术和根面平整伴牙体成形术可以成功治疗浅PGG。

3）浅的PGG且存在中等深度的牙周袋时，建议行翻瓣手术后，用修复材料将沟密封。修复材料可以选择玻璃离子聚合物[26]、银汞合金[3]、光固化复合树脂材料[27]、无机三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）[28]、Biodentine[29]或纳米生物活性材料（如iRoot BP plus）[30]等。牙根表面PGG的封闭要平滑，以避免根面菌斑和结石的聚集。Sharma等[20]报道，在翻瓣手术后使用Biodentine封闭PGG，术后12个月复查，牙龈组织健康，探诊深度为3mm，X线片示根尖周低密度阴影消失，根尖周区愈合良好。Cho等[31]报道，翻瓣手术后使用MTA封闭PGG，术后6个月复查，牙龈颜色正常，探诊深度3～4 mm，术后15个月复查X线片示根尖区有新骨形成。

3.2 复杂PGG的治疗

当PGG较深并有广泛牙周破坏时，治疗难度加大。临床治疗的主要目的是消除造成牙周组织缺损的PGG，以减少炎症刺激，这对牙齿的预后有积极的影响。

治疗复杂PGG时，应翻瓣刮除肉芽组织，去除局部刺激，然后使用修复材料将沟严密封闭，恢复接触区下的舌面轮廓，形成由冠到根及龈乳头动态变化的良好过渡。当PGG和牙周袋深达根尖时，常规根管和牙周治疗效果均不佳，为了使牙槽骨、牙骨质和牙周膜达到再生的效果，建议进行引导组织再生术和植骨术，减少牙周袋深度。Kishan等[26]采用刮除肉芽组织、根面平整术、玻璃离子封闭PGG，再行引导组织再生术，术后6个月后观察到牙周袋消失，探诊深度减少至2～3mm，术后X线片显示根尖区有骨形成且未发生根管外吸收。Sharma等[32]使用玻璃离子封闭PGG、引导组织再生术和植骨术联合疗法进行治疗，6个月后复查，X线片示根尖周低密度阴影消失，骨愈合良好。Karunakaran等[33]报道，使用Biodentine封闭PGG、富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin，PRF）、植骨术和引导组织再生术联合疗法治疗PGG，术后6个月探诊深度减少到3mm，术后1年的X线片显示有新骨形成。Johns等[34]使用龈下刮治和根面平整术、Biodentine封闭PGG、PRF和植骨术联合疗法进行治疗，24个月追踪复查，结果可使牙周附着增加，牙周袋深度减少5mm，骨缺损处有骨沉积现象。Sooratgar等[35]运用玻璃离子封闭PGG和引导组织再生术进行治疗，术后6个月复查，探诊深度＜3mm，X线片示根尖周低密度影范围减少，同时有新骨生成；2年后追踪观察，探诊深度为3mm，X线片示根尖周骨再生，骨缺损愈合。

意向性牙再植术通常作为保留没有治疗希望患牙的最后治疗方式[36]。该方法是将患牙完整拔出，经过体外一系列诊断、检查及治疗后再将其植入原牙槽窝，以期获得保存患牙的目的。Torabinejad等[37]通过Meta分析发现，意向性牙再植能使患牙生存率达到88%。Tan等[23]采用显微根管治疗技术、意向性牙再植术以及iRoot BP治疗患牙，术后4个月，观察到唇侧窦道愈合，腭侧沟探诊深度减少至约3mm，X线片示根尖区透射影缩小，根尖新骨形成；术后6个月，X线片示根尖区新骨进一步形成，密度与周围骨组织接近，根尖周可见牙周膜逐渐恢复。Forero-López等[38]采用玻璃离子封闭PGG和意向性牙再植术处理牙齿，术后3个月复查，患者无任何不适症状，探诊深度3mm，术后1年复查X线片，根尖周低密度影消失，骨缺损处有骨沉积。Garrido等[27]使用复合树脂材料封闭PGG后进行意向性牙再植，术后3个月复诊，发现患牙的探诊深度＜3mm，术后1年复诊，X线片示根尖周组织完全愈合，患者自觉无任何症状，感觉非常舒适。Yan等[39]运用iRoot BP plus封闭PGG后行意向性牙再植，术后7个月，X线片显示根尖周阴影面积减少，术后15个月腭侧探诊深度低于3mm，锥形束CT显示根尖周组织几乎恢复正常。

4 小结

PGG的存在使龈沟底封闭不良，上皮在该处呈病理性附着，形成骨下袋，成为细菌、毒素入侵的途径，易导致发生牙周组织破坏，很难进行诊断和处理。为了避免错误的诊断和治疗，临床医生对PGG的有效识别和正确诊断是非常重要的。如果临床医生意识到发生这种情况并且采用了正确的治疗方式，可以保留大部分PGG牙齿，这对于患者的美学修复是非常重要的。总之，当牙齿伴PGG并且存在严重牙周组织破坏时，可以暂缓拔牙，使用跨学科联合治疗，包括及时彻底的根管治疗，消除PGG，牙周基础治疗，牙周手术治疗（翻瓣术、引导组织再生术、植骨术）和牙再植术，术后进行定期牙周维护治疗和随访。