非中医外科专业学生在外科规范化培训教学方案探讨

李敏朋，杨 鹏，唐宏亮，许 斌，俞 渊

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学，广西 南宁 530200）

住院医师规范化培训实施以来，医学生不仅需要完成自身专业学科的学习，一些非本专业科室、辅助医技科室的轮转也是住院医师规范化培训所要求的。但是，许多临床医学生在轮转非本专业科室时，未能很好地学习到相关科室的基础知识、专业技能［1］，这对于综合性要求较高的临床医学而言，无疑是隐患的存在。外科作为住院医师规范化培训必不可少的轮转科室，承担着训练医学生临床专业技能、培养合格医学人才的任务。随着不同专业背景学生的增多，外科科室的教学也面临机遇与挑战。中医外科学作为一门实践性较强的学科，要求学生对基础理论重点把握的同时，也要求学生具备较强的动手能力。那么如何提高学生对于外科学习的兴趣、训练学生外科基础技能、调动学生动手积极性、拓展学生诊疗思维成为外科教学中重点关注的问题。

1 非中医外科学专业学生在外科规范化培训现状

1.1 外科诊疗思维欠缺 非外科专业学生汲取外科知识多来源于课堂，但在本科教育阶段，大多数中医高等院校由于扩招、师资力量欠缺及课程设置的问题，中医外科学课程教学多是采取多个班级联合的集体授课方式，多重视知识灌输，而忽视临床思维能力及技能的训练，对学生的考核方式也是采取笔试考核，致使学生往往通过死记硬背来应对学业理论考试，严重打击学生学习积极性，造成参与临床工作后，学生不仅难以形成良好的临床诊疗思维，掌握的外科基础技能也相对薄弱。同时，在临床上处理患者时过度依赖于上级医师指导，机械性地套用书本知识，缺乏对疾病的主动思考［2］，难以形成清晰的诊疗思维。且在外科轮转时，非外科背景学生多是采用内科疾病诊疗思维去处理外科疾病，这对于外科诊疗思维的建立是无益的。

1.2 临床基础操作能力薄弱 对于初次进入外科科室进行学习的非外科专业学生，都是经历过本科教育，且部分是已经在临床工作1～2 年后参与规培的学生，但就其基础而言，参差不齐。而临床科室未考虑到学生基础问题，大多采用统一临床带教，让学生在参与病床管理中学习本学科专业知识，导致学生基础不够牢固，进而对疾患的处置不够完善。外科是一门对实践操作要求较高的学科，较多学生未经历过系统的培训，无菌观念不强，对于一些外科处置不熟悉，常局限书本，按部就班，导致产生相应的医疗事故［3］。久而久之，致使学生对于外科操作产生一定的畏惧感，不愿意参与外科操作，严重影响学生动手能力，打击学生自信心。

1.3 忽略心理质素培养 目前对于医学生的培养，规培基地多是针对学生诊疗知识、技能操作方面进行训练，而忽略了对学生心理素质的培养［4］。外科是一门操作性相对较强的学科，过硬的心理素质是外科操作者必须具备的。而非外科专业背景的学生，在外科操作时，难免碰到许多突发情况，例如医学生在进行外科缝合时，极易碰到伤口出血不止的情况，这就需要过硬的心理素质，才能准确无误地进行操作，也可增加患者的信任感，在术后恢复上增强疗效。

根据一项对非外科专业学生在外科科室参与规培的调查分析，在144 名非外科专业的学生中，超过80%的学生希望能在外科科室轮转，60%的学生对于手术、伤口治疗、外科缝合等操作技能有着浓厚的学习兴趣［5］。由此可见，中医外科学对于学生具有相对的吸引力。那么，对于现阶段学习任务大，轮转时间相对较短的情况，外科科室采取何种培养方案，激发学生主动学习思维，提高动手能力，决定了轮转学生的培养质量。

2 建立系统化培训方案，提高非外科专业学生培训效果

如前所述，大部分学生对于外科的轮转具有一定的兴趣。但在外科临床的学习中，因其学科特点，不是以理论教学为主，而是更加偏重于实践操作。非外科专业背景的学生，在外科实践技能操作的欠缺性，导致了其在外科轮转时的懈怠。那么针对不同专业背景学生，我们应从外科技能培训、外科诊疗思维、心理质素培养方面着手，建立对学生的系统性、规范性、针对性的培养方案，才能让学生在心中摆正外科学的地位，摈弃其是一门可有可无“副科”的思想。

2.1 训练外科临床思维 临床思维是医学生成为一名合格临床工作者所必须具备思维方式，是将基础理论与临床实践相结合，根据患者实际情况形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动［6］。临床思维并不是与生俱来，而是在漫长的临床活动中逐渐形成的思考方式。那么，在外科的初期培训中，应建立学生的外科诊疗思维，虽然大多数非中医外科专业学生先具有内科的诊疗思维，即将人看作一个独立整体，诊疗方法大多以药物调动人体自身功能治疗疾病［7］。与内科的诊疗思维不同，外科更多的是采用人为进行干预，将人看作是一个开放的整体来进行思考，但是，无论是内科诊疗思维还是外科诊疗思维，二者的临床思维方式是大同小异的。就中医外科而言，辨病极具重要性［8］。因为外科疾病，多以肉眼可见的局部病理改变为突出表现，局部改变是由何种疾病而产生，这就需要医者通过四诊及相关检查收集信息，结合中医特色理论，针对疾病的本质和发病规律进行判别与分析，抓住疾病发展过程中整体与局部的关系，明确诊断疾病及所属证型后，再制定诊疗方案。整个过程囊括了诊断思维、辨证思维、治疗思维三个方面，这三者之间相互贯通、相互渗透［9］。因此在培养外科诊疗思维时，中医基础理论的掌握显得尤为重要，所以，应先夯实基础。要想临床诊疗思维得以提高，必须具备良好、全面的中医基础知识，这样在面对复杂的病情时，对疾病诊断、证候分型、疾病鉴别、诊疗操作、预后评估才能做到临危不乱，从容有效应对，制定切实可行的个性化治疗方案。第二，在实践中锻炼临床思维，用临床思维反哺实践操作。外科是实践性较强的学科，只有多实践，多接触各种疾病的诊疗过程，才能加深对疾病的理解，熟练操作，形成良好的临床思维［10］。第三，培养独立观察、分析和解决问题的能力。临床思维的建立，是在临床工作中一步一个脚印积累而来，那么在临床思维建立的过程中，应培养好学生独立思考问题、解决问题的能力。

那么，相应科室可通过岗前培训，应用小讲课的方式，邀请上级医师针对刚进入到本科室的学生，组织开展本科室优势病种、常见病种、常规检查判读、鉴别诊断以及常用中药、协定方使用的系统学习，形成基本的诊疗思路。进入临床实践，带教医师可通过教学查房方式，让学生在病床旁汇报患者的基本病情以及进行基本的查体，带教医师从旁进行引导式提问及示范，加深学生对该病种的熟悉程度，防止学生机械地套用书本罗列症状，真正地将书本知识应用于实践当中。之后亦可通过病例讨论方式，由学生针对所管患者，通过“理法方药”体系，结合之前查房所得，进行疾病的诊断、鉴别诊断及证候的分型，确定所用的方药，制定初步的诊疗方案，培养学生独立思考问题、解决问题的能力。带教医师通过纠错、点评等方式，对学生在诊疗过程中产生的错误及不足进行纠正与补充，总结该疾病的正确诊疗方案，最后学生通过书写病案记录诊疗过程，这不仅对学生构建诊疗思维起到良好的促进作用，亦是临床带教医师对自身教学技能的完善过程。因此，临床带教医师应做到放手不放眼，放眼不放心，在学生独立处理临床疾患及思考问题时，及时地对学生进行引导，让学生构建系统的外科诊疗思维。

2.2 加强外科技能锻炼 外科基础技能是外科学中的重要部分，亦是临床实践教学中的必不可少的一环。外治法作为中医外科主要的治疗方法，也是中医外科疗效的精华所在，所以学生不仅需掌握外科的基础操作，对于外治法的掌握也不容忽视。在外科操作中，任何一个细小的环节，直接影响患者的预后及医疗效果。所以，在外科的临床教学中，必须充分重视外科基础技能的培训。如正确选择相应的剂型对创面进行贴敷，外科打结避免滑结、假结［11］，在洗手、消毒、穿戴手术衣、换药拆线、穴位注射、药物贴敷等操作上注重无菌观念，避免动作的随意性。那么，针对非外科专业学生，如何提高其外科基础技能?第一，运用多媒体教学，学生通过观看实践操作教学视频，能够对人体创面及手术操作过程有充分的感性认识。临床带教时通过播放外科操作视频，可以及时与学生进行沟通交流，第一时间解决学生在观看学习中的疑惑，且多媒体教学方式还解决了学生因观察位置和角度而不能全面观察操作过程的问题，给予学生更加直观的教学体验。第二，针对学生无菌观念培养，在临床操作中，需紧密围绕无菌原则进行教学，无菌操作贯穿于所有外科操作的过程。因此，临床带教中医师本身应严格遵守无菌原则，为学生树立严谨的无菌观念。在临床实践中，要让学生了解绝对无菌和相对无菌，例如在戴手术手套时，洗完手是相对有菌状态，而手套是绝对无菌的，所以只能接触手套内面［12］。第三，在完成多媒体及无菌观念的教学后，应及时让学生参与临床实践，不仅能够让学生了解临床实际操作与理论的区别所在，还能及时地巩固所学技能操作。学生可先在实训室进行临床实践技能训练，带教医师对外科洗手、消毒、穿戴手术衣、外科缝合、穴位注射、药物贴敷等基本技能通过现场示教并手把手教学，及时纠正学生错误的操作，让学生对外科技能由熟悉到连贯性操作，进而掌握并贴近于临床实践。之后带教医师可通过将学生带入临床手术室中，让学生近距离参与实践过程，如体验简单的拉皮、剪线等操作，感受手术室氛围，加深学生对外科手术技能的理解。外科技能就是外科医生手中战胜疾病的武器，即使是非外科专业学生，对于外科基础技能的掌握，也能为日后临床工作提供助力。

2.3 培育良好的心理素质 一项调查研究表明，临床医学生的心理素质普遍低于全国正常人平均水平［13］。临床医学生心理问题，大多与其处在临床实习阶段有关。大量接触不同系统的临床问题，以及如何将书本基础理论与临床实践相结合，如何良好地处理医患关系，这些都是引起临床医学生心理问题的因素［14］。在外科手术的技能培训中，无论是经历过多少次的缝合训练，第一次在临床患者上进行操作时都不可避免地产生强烈的紧张感，所以拥有坚强的心理承受能力与扎实的基础对于完成一项外科手术操作显得尤为重要。这就需要培养学生具有碰到失败不要气馁，遇到困难不要畏惧，遇到危险要临危不乱的心理素质。

那么，如何培育良好的心理素质？良好的心理素质是建立在具备专业的职业技能之上的，只有自身的专业技能过硬，才能培育出良好的心理素质。因此，步入科室后，首先要熟练地掌握外科基础知识，在科室开展的小讲课以及日常的教学活动中，多做积累，打下扎实的基础。大部分非外科专业学生都未接触过真实的手术场景，学生在外科实践技能操作上，难免存在紧张感与畏惧感。带教医师在临床教学中，针对学生易紧张、畏惧的情况，应言传身教，以身作则，遇到对于复杂多变的病况、难度系数较高的操作时，沉着应对突发情况，保持冷静的心态分析病情，细致地完成每一步操作，为学生树立榜样。临床带教早期可通过播放手术短片，让学生初步接触手术场景，消除学生对手术室的陌生感、实践操作的紧张感与畏惧感。之后通过带领学生参与手术实践，在手术室中，为学生展示手术器械的使用及手术流程，让学生更加感性认识手术过程。亦可通过开展外科实践操作系列讲座方式，邀请上级医师为学生讲授实践过程的重点与难点，分享手术过程，为学生的临床实践操作奠定基础。万事开头难，难在初次实践时的毫无经验，难在因此而产生的紧张与畏惧，临床科室应维护好初次步入外科学生的热情，把握适当的时机，鼓励学生按要求参与实践操作，克服紧张与恐惧，对于操作的要点与失误做出明确的指导与纠正，发挥其主动性，逐渐培养出良好的心理素质。

3 小 结

非外科专业背景学生参与外科科室的轮转，对于学生而言是一次难得的学习机会，虽然在住院医师规范化培训要求中，针对于非外科专业学生，在外科参与轮转多以辅助性工作为主，但随着医学生人数的逐渐增加和社会对医学生培养质量的要求越来越高，外科教学也面临一系列的挑战。只有了解学生需求，顺应医学发展规律，不断探索新教学方案，才能推动中医外科教育的发展，满足新时代对高质量医学人才的需求。