葛孝培,宋 玮
(成都中医药大学附属医院,四川 成都 610072)
银屑病属中医“白疕”“干癣”“松皮癣”范畴,其病因复杂,医家对其论治尚未统一,多从血分论治,如赵炳南、朱仁康的“血热论”[1-2],顾伯华的“血虚论”[3],秦万章的“血瘀论”[4],杨嘉鑫的“血燥论”[5],陈明岭的“血分蕴毒证”[6]等。银屑病证候复杂多变,病程日久往往寒热错杂,虚实夹杂,顽固难愈。笔者从温通发散、寒温并用入手进行辨证论治,现将体会总结如下。
素体阳虚,或中老年机体阳气虚弱,又值冬季外寒侵袭,寒性收引,毛窍腠理闭塞,形成一种内有阳虚、表有寒束的情况,阳气不足经脉运行不畅成瘀,外寒郁久化热,肌肤瘀热相合;其次,病程日久,正气不旺,营卫气血周流不畅而成瘀,久病未愈,情志抑郁,郁久化热化火,导致阳虚与瘀热并存,往往形成阳虚外寒证而发病。
阳虚外寒证银屑病患者皮损色淡红或暗红,平素畏寒无汗,精神萎靡嗜睡,倦怠无力,舌淡胖,苔白,脉沉弱或缓。银屑病患者阳虚寒闭,少阴阳衰,阴寒内盛,寒邪郁久,邪无出路,治以温通发散。方选麻黄附子细辛汤,温阳以消阴翳,散寒给邪以出路;附子温里振奋阳气,麻黄解表给邪以出路,细辛既助附子鼓动肾气,又助麻黄散寒。阳虚宜温通,以发挥运行经脉气血之效;外寒宜发散,以达到通达阳气之用。
银屑病辨治既要温养阳气,又要通达发越,使阳气通达而不耗散,充分协调“体”与“用”的关系。《素问·四气调神大论》言:“所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根。”自然界的春夏阳气在外,发挥其用,秋冬收藏于内,顾护阳气之体。没有温养阳气之体,则无通达发散之用;没有通达阳气之用,则温养于体内的为糟粕而非精华。阳气之体需顾护,阳气之用求通达。
秋冬季节感受寒凉之邪气,因天气寒冷而过食辛辣、炙煿使湿热火邪郁遏,造成气血壅滞,体内瘀热更难消除,或过用火炉、电热毯等使人处于温热干燥的环境中,内热不得宣泄,发于肌肤而为红斑、鳞屑;其次,患者体内早伏有火毒之邪,或病情长久不愈而心情抑郁,郁久化热,内藏伏火,造成热结不解,若过服寒凉之剂则加剧热郁,里热郁结,浮越于外,可发病。
外寒内热证银屑病患者皮损色鲜红,多见于躯干及四肢伸侧,腹泻,口苦,胃脘痞硬,腹部胀气,舌红,脉紧或脉无虚象。体内的津液、血均属阴,受寒则阳气不用无法温通而寒郁化热,受热则阳热过亢煎灼阴液而热郁,外寒内热,寒热错杂,治以寒温并用,和解郁结。方选甘草泻心汤。方中重用甘草,《神农本草经》谓甘草“主五脏六腑寒热邪气……坚筋骨,长肌肉,倍力”“金疮”“解毒”。黄连、黄芩苦寒清热;干姜、半夏味辛散寒,使热得以清,寒得以温,寒温并用,和枢机,解郁结,白疕则愈。
银屑病内热外寒,病机实质为“郁”。久病或过服苦寒之剂,致使脾失健运,无力运化而生湿,寒凉滋腻,使湿遇寒而凝涩不化,甚则成冰伏之势,里热为湿所遏而不得透散宣发,气机郁滞,加之久病不愈,情志抑郁,郁而愈炽。寒者气不运,寒而气血凝滞不通,气不运即“郁”;热者气亦壅,热而结滞壅塞使气不通畅,所谓热甚则腠理密闭而郁结也。
患者,女,34 岁,2017 年11 月19 日初诊。主诉:全身反复泛发暗红色红斑鳞屑5+年。患银屑病5 年多,冬重夏轻,多方治疗效果欠佳。现头皮、躯干、四肢均覆盖大片暗红色斑块及厚层鳞屑,干燥而瘙痒,有少许新发点滴状及小片状皮疹。患者形体略偏胖,诉平素不易汗出,若汗出畅快则皮疹有好转,怕吹空调,疲倦甚,欲寐。四逆,舌体胖大,舌边齿印,质淡暗,苔白而润,脉沉细。诊断:寻常型银屑病。辨证:阳虚外寒证。治法:温阳散寒,开通玄府,予麻黄附子细辛汤合真武汤加减治疗。处方:熟附子20 g,麻黄10 g,细辛3 g,茯苓30 g,麸炒白术20 g,赤芍10 g,生姜20 g。10 剂,水煎服,2 日1 剂,每日3 次,饭后半小时温服。12 月1 日二诊:药后皮疹颜色明显变淡,鳞屑减少。精神明显好转,身体沉重感减轻,口稍干。前方已中的,附子减为10 g,麻黄减为5 g,加生薏苡仁30 g、苏叶15 g,再服14 剂。12 月15日三诊:躯干皮疹基本消退,精神振奋,四逆转温。以前方调整,加当归10 g、川芎15 g、丹参30 g。再服5 剂,皮疹全部消退,遗留色素沉着。随访至今,未见复发。
按:本案患者数年不愈,已成顽疾,患者疲倦欲寐、怕冷、无汗、四逆、脉沉细,虽新发红斑、鳞屑,属银屑病进展期,但不可就此辨为血热证。此皆因少阴阳衰,阴寒内盛,寒邪郁久,邪无出路,故予麻黄附子细辛汤振奋颓衰,温阳散寒透表,给邪以出路。又其身体沉重,舌体胖大伴齿印,苔白而润,皆里饮内盛,故合用真武汤。患者阳虚卫外不固,寒湿之邪侵袭,郁于肌表,不得宣泄,故发为红斑、鳞屑。平素不易出汗而瘙痒,汗出畅快则皮疹好转,此提示水湿蕴阻肌肤,玄府闭塞之病机存在,故予重用麻黄因势利导,开玄府,发越肌表之寒湿。药后皮疹改善,口稍干,再加生薏苡仁之微寒,酌以清热利湿,并能治“肌肤甲错”;加用苏叶,取其冬季温透之义。三诊方加入当归、川芎、丹参之类补阴血之药,使之不直补阴,而“阳中求阴”,达到阳生阴长,阴阳平衡之妙。