基于成果导向教育提高学生临床能力的探讨——以急诊医学临床实习为例

黄德庆，王政林，高玉广，张元侃，胡 勇，李晏杰

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

成果导向教育（outcome based education，OBE）是一种以学生的学习成果为导向的教育理念，认为教学设计和教学实施的目标是学生通过教育过程最后所取得的学习成果。1981 年，美国学者Spady 率先提出成果导向教育并很快获得了广泛重视和应用［1］。此后经过10 年左右的发展，形成了较完整的理论体系，成为北美、欧洲等多个国家教育改革的主流理念，至今仍被认为是追求卓越教育的正确方向。但我国OBE理念发展较晚，2016年6月，我国正式成为“华盛顿协议”成员，采用成果导向教育理念引导工程教育改革［2］，这使OBE 理念在我国的教育领域具有了现实意义。

OBE理念要求教育者必须对学生毕业时应达到的能力及其水平有清楚的认识和构想，然后进行合理的教育设计，保证学生达到这些教学目标。OBE和传统的教学比较在逻辑上有了很大的转变，Spady认为“学生学到了什么和是否成功远比怎样学习和什么时候学习重要”。OBE 理念是打破传统的以教师为中心的教学模式，强调学生的主体地位，指出课程教学的目标是让学生具备相应的能力，教师所从事的一切教学活动都是为达到教学目标而采取的手段。要求在实施课程教学内容及过程设计中遵循反向设计原则，即对课程的教学内容及过程的设计以最终学习成果为出发点，由最终成果决定培养目标，教学的出发点不是教师想要教什么，而是能让学生达成什么成果［3］。

医学生进入临床实习阶段，其学习的主要目的是提高临床工作水平，包括训练诊断及鉴别诊断能力、掌握常用操作技能、锻炼临床思维和学习医患沟通、医疗制度、相关法规等，我国临床教学上均制定有培养方案、培养制度、考核方法等以保障临床实习的质量，但目前仍很少有院校将OBE 应用于临床教学中。近些年来，我国学者开始进行OBE 理念在教学中的应用研究，收到了较好的效果［4-8］。本文以急诊医学临床实习为例，根据OBE 理念所关注问题以及实施原则，探讨如何在实习教学中实施OBE。

1 OBE关注的五个问题

1.1 我们想让学生取得的学习成果是什么 学生在每个科室轮转学习的时间有限，我们应该明确学生在某一个科室轮转结束之后最需要取得的学习成果是什么。对于在急诊科实习而言，结束轮转之后应该掌握急诊临床思维、病情评估和预判、致死致残性疾病的鉴别诊断、心肺复苏术、复苏药物的使用、除颤仪、常见恶性心律失常的处理、气管插管、简易呼吸器的使用、止血包扎、固定搬运、急危重症的医患沟通等。

1.2 我们为什么要让学生取得这样的学习成果 急诊医学是一门新学科，几乎任何系统疾病发展在急危重阶段都属于急诊医学的范畴。急诊临床思维与专科临床思维比有所不同，往往更加强调分层诊断、迅速稳定生命体征为首要任务，所以掌握急诊临床思维，熟练对患者进行病情评估和预判，以及对致死致残性疾病进行鉴别诊断尤为重要，是每一位临床医生都应该具备的能力。在患者需要循环、呼吸支持时，心肺复苏术、复苏药物、除颤仪、恶性心律失常的处理、简易呼吸器等这些设备和处理都是至关重要的，在急诊实习期间，需要掌握这些抢救技能，提高个人临床抢救能力。止血包扎、固定搬运也是急诊临床中常会用到的急救技能，及时有效合理地对有指征的患者进行止血包扎或固定搬运，能够改善患者预后，减少患者二次损伤，学生掌握这些技术具有职业上的必要性，同时急诊科也是学生实习期间掌握这些技术的最佳科室。急危重症的医患沟通在抢救中非常重要，一定程度上影响了患者或其家属的依从性和配合程度，故提高急危重症抢救的医患沟通能力，不仅利于医疗决策的实施，也有利于避免医患矛盾。

1.3 我们如何有效地帮助学生取得这些学习成果 首先应提高教师团队的教学能力。提高教师教学能力是实现OBE 教学的前提之一，不管是前期制定教学设计和教学目标，还是给学生讲授以上急救技能和设备，都要求教师具备相应的教学能力。其次学生和教师都需要明确学生所需要获得的实习成果，并根据这些预期成果进行实习教学设计，制订培养方案、学习培训计划。最后，我们可以结合现有的教学模式如PBL 教学、OBPPPS 教学模式、思维导图的应用等，提高教学效率和效果。

1.4 我们如何知道学生已经取得了这些学习成果 对于如何知道学生是否已经掌握了这些急救技能和设备，高级模拟人可以提供一个很好的考察方式。比如根据设定的病情，高级心肺复苏模拟人能够接收到学生给予的心肺复苏质量，包括按压部位、深度、频率、胸廓是否回弹充分、简易呼吸器的通气情况；还能够产生不同的心电图并接收到学生给予的除颤、电复律类型和电量等，同时高级模拟人还能够接收到学生给予的药物种类和剂量，并根据学生给予的不同措施发生不同的病情变化。理论方面的考试，可以采用线上互动平台Kahoot，在平台上学生可以答题，每道题有时间限制，符合急诊抢救的紧急特点，同时在答题结束之后，平台会对答题情况进行分析，有利于教师和学生发现哪些预期目标没有较好完成，有利于在后期加强。总的来说，可以分为理论和实际操作两部分进行评估，利用现代教学工作，更能帮助我们理解学生对预期成果的掌握情况。

1.5 我们如何保障学生取得这些学习成果 成立科室或教研室的临床教学、实习带教的组织管理，可采用教师分组、分级方式进行教学管理。同时做到以下几点:合理规划课程预期学习成果，课程预期学习成果既是OBE 的终点，也是其起点；合理安排实习内容，在充分分析学习专业性质以及未来岗位能力需求的基础上，遵循“必需、够用、实用”的原则，以真实工作职责及过程为依据，安排实习内容；合理设计与预期学习成果配对的教学方法，根据课程内容要求和学生特点，以学生为主体，教师为引导，充分利用医院教学资源，采用PBL、OBPPPS、讲授示范、单项操作训练、任务驱动教学、案例教学和综合实操等方法提高学生的职业能力；合理实施课程评核方法和评核标准，注重形成性评价与学习成果评价相结合。

2 OBE实施的四项原则

2.1 清楚聚焦 课程设计与教学要清楚地聚焦在学生在完成学习过程后能达成的最终学习成果，并让学生将他们的学习目标聚焦在这些学习成果上。需要注意培养目标与学习成果的区别在于:培养目标比学习成果更加抽象，学习成果比培养目标更加具体，学习成果必须依据专业培养目标来确定，必须通过对学习成果的评估来检查专业培养目标的达成情况。

2.2 扩大机会 课程设计与教学要充分考虑每个学生的个体差异，要在时间和资源上保障每个学生都有达成学习成果的机会。不一定同时或采用相同方法，可以根据学生不同的专业，或不同基础，制定不同的预期成果目标，但前提是遵守学生的培养目的，可以采用不同的教学方式和考核方式，让所有学生都能在基于OBE 理念的实习中获得成功。例如在心肺复苏的教学中，我们发现不同专业的学生对心肺复苏学习所具备的前期基础不同。针对不同专业有针对性地加强课前预习和提供学习资源，如课前加强呼吸系统、循环系统的解剖和生理方面的学习，同时根据专业培养目的制定不同的学习目标。

2.3 提高期望 教师应该提高对学生学习的期望，制定具有挑战性的执行标准，以鼓励学生深度学习，促进更成功的学习。例如临床课程中可节选临床指南的内容作为学习内容，尤其是学习指南推荐强度的依据和理由，在研究生的教学中，还可加强培养学生识别临床证据的能力。

2.4 反向设计 以最终目标（最终学习成果或顶峰成果）为起点，反向进行课程设计，开展教学活动。这是OBE 理念教学的特点，根据要达到的预期成果，反向进行教学设计。

3 基于OBE理念的心肺复苏教学实践

3.1 与传统教学的区别 传统心肺复苏培训往往只注重心脏骤停的识别、胸外心脏按压及人工通气等几个方面，考核标准也主要集中在这几方面，这与临床实际情况相差甚远，比如恶性心律失常的处置、复苏药物的选择等，这些在抢救中的作用都是至关重要的，直接影响是否能够抢救成功。基于OBE 的心肺复苏培训着重让学生学习整个心肺复苏过程中的关键环节，真正让学生掌握心脏骤停的抢救方法。

3.2 教学设计要点 基于反向教学设计，教学内容除了传统心肺复苏教学中包括的识别、胸外按压、通气之外，同时重点讲授心肺复苏中各类心律失常的急救处理，包括无自主循环恢复时的心室颤动、无脉性室性心动过速、全心停搏、无脉性电活动等，以及有自主循环时根据心电图QRS 波的宽窄、心率的快慢、是否影响血流动力学三个方面进行不同类型心律失常的救治；同时也着重对复苏药物的使用进行教学。教学方法和工具除了传统的讲授方式外，高级模拟人、除颤仪、简易呼吸器作为重要教学手段。

3.3 教学实施 心脏骤停的识别、按压和人工通气首先通过视频学习和普通心肺复苏模拟人现场教学、练习完成。各类心律失常的处理首先通过PPT讲授，然后进行心电图判读的练习，最后通过在高级模拟人上进行实践和练习，包括电除颤、电复律的实际操作和药物具体使用。气管插管第一阶段为PPT讲授理论和操作要点，第二阶段则在气管插管模拟人上进行实操和练习。

3.4 考核 高级模拟人可以实现按压和通气质量的反馈，同时可以呈现不同的意识状态、心律失常、生命体征等，能够接受电除颤和药物静脉注射，能够体现心肺复苏过程中各种关键环节和病情变化，并能够根据学生实际的处置作出反应。考核前结合临床实际情况，设计模拟人的病情变化，只有每个病情变化的处理是正确的，模拟人才能被抢救成功。学生考核通过的重要标准是模拟人恢复自主循环，即复苏成功。

3.5 结果 2018至2019学年，一共11批（171名）本科四年级的实习学生参加了以上教学实践，在最终高级模拟人心肺复苏考核中，共153 名一次性通过考核，18 名学生没能通过，原因主要在于恶性心律失常处置不及时或不准确，经过再次针对性培训后，该18名学生在第二次考核中均通过。课后通过微信群问卷反馈，学生表示该教学模式实用性强，对未来临床工作帮助大，受到了学生普遍的欢迎和肯定。

4 结 语

目前我们除了心肺复苏教学中采用OBE 理念外，其他急救技能的教学也逐步开始采用OBE 理念，均取得了较好的效果。但在这些教学实践中也存在一些问题，学生方面主要是课前预习需要的时间相对偏多，在以后的教学中要注重和其他课程协调，了解学生当前的学习任务，制定更为可行的课前学习内容；教师方面主要是教学设计，OBE理念强调教学的目标是让学生具备相应的能力，这要求教师切实知悉学生工作后所需要什么样的技术和能力，但有些课程存在学科交叉的情况，这就需要教师在做教学设计的时候与其他学科的老师进行交流和探讨以更好地解决这一问题。

OBE 强调学生最终学到什么比如何教、如何学更为重要，有益于实现医学生培养的目标以及临床实习的目的，即使学生提高临床能力，获得未来职业工作中所需要的临床技能和理论知识。OBE 在我国开展的时间还较短，尤其是在实习阶段的开展较少，针对不同科室和专业，制定合理的预期成果和实施方法，将能够使学生学有所成，进一步提高临床能力。