许秀平主任治妇科病经验拾萃

万 萍 刘 妹

许秀平主任具有丰富的临床经验，在不断传承江西名医许寿仁的学术思想上，也有自己鲜明的治疗特点。许主任在临床上辨证准确，用药独到，并且常嘱患者配合食疗以增其效。许主任治妇人之疾，无论是辨证还是用药，皆不离肝脾肾三脏以及气血关系。笔者有幸跟随许主任门诊，期间见过不少受妇科疾患困扰的女性，因治疗后笑逐颜开，心想事成。现将四则医案介绍如下，以望读者有所裨益。

1 不孕案

谢某，女，30岁。2019年5月18日初诊。患者结婚2年未孕。现症：月经推后3～4 d，末次月经5月13日行，昨日已干净，量适中，色红，少夹血块，行经第1天小腹痛，腰酸及乳胀；纳可，平日熬夜，寐一般，易急躁，大便3日一行，小便可；面色萎黄，目下青紫；舌体胖大，质红苔黄，脉沉细弦。证属脾虚肝旺，气血不足。法当健脾疏肝，益气养血。方用逍遥散合八珍汤加补肾强腰之品。注意饮食(多食白莲子)、起居、情志调理。处方：柴胡6 g，白芍10 g，当归10 g，茯苓15 g，甘草6 g，党参15 g，生地黄、熟地黄各12 g，白术10 g，川芎6 g，杜仲10 g，菟丝子15 g。服7剂。6月1日：药后症减，排卵期有蛋清样白带，二便可。舌脉如前记。守原方加补肾之品，服7剂。二诊(6月16日)：即将行经，小腹略胀，腰酸，乳房胀，夜卧可，二便平，舌体胖大，质红苔黄，脉沉细滑。守原方加乌药、川续断、川杜仲，服7剂。三诊(6月23日)：药后6月17日行经，5 d干净，量适中，色红，痛经及乳胀未作，夜卧可，二便平，腰酸，舌体胖大，质红苔薄黄，脉沉细弦。守原方去调经品，继服7剂。按此思路调理3个月经周期，10月22日前来告知经检查已怀孕。

按：随着自然及社会环境的改变，许多夫妻面临不孕不育的苦恼。女性无避孕性生活至少12个月未孕称为不孕症。《素问·上古天真论》首先提出了“肾气盛，天癸至，任通冲盛，月事以时下，故有子”的受孕机理。《女科要旨·种子》曰：“妇人无子，皆由经水不调……种子之法，即在调经之中。”唐代《千金要方·求子》首先提出“凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤、虚羸百病所致”。古代文献资料表明正常受孕的机理，调经种子，不孕的原因归属于夫妻双方。因此在临床诊疗妇人之时，分清主次先后，月经不调者先调经，经调病除，则胎孕可成。本案例患者备孕2年未果，加之工作压力大，易急躁等皆有肝郁存内的表现；平日熬夜，面色萎黄乃有阴营暗耗，脾虚失养的体现；许主任考虑求子心切，内有肝郁，对于成功受孕不利。故选用逍遥散为主方加减，从肝脾论治，疏肝解郁，化解积于体内之气。因肝肾同源、肾主生殖，故调肝之时再加用杜仲、菟丝子等调补肝肾之品。古籍早有食补之说的记载，许主任常叮嘱脾虚患者多食白莲子，且服药期间尽量不行房事，待经调后，择氤氲之时而合阴阳，以利于成孕。根据许主任的经验，凡行经前乳房胀痛者，多属不孕之象，此症必须治愈，方能受孕。三诊之时，患者痛经及乳胀未作，许主任便知离妊娠不远，审其脏腑阴阳以调和之，以此治病思想治愈许多不孕患者。

2 崩漏案

单某，女，17岁。2016年8月20日初诊。月经不调2年余，有痛经史。现症：末次月经7月底已行，至今未净，量少，色褐，行经第2～3天小腹胀痛，甚则作呕、畏寒，烦躁；纳可，平日熬夜，寐一般，二便可；面色萎黄，舌体稍大质红苔薄白，脉细滑。证属脾虚肝旺，气血不足。法当健脾疏肝，益气摄血。方用丹栀逍遥散合八珍汤加活血止血之品；辅以自制穴位贴(崩漏贴)贴于隐白、太冲、交信、三阴交、中极；注意饮食、起居、情志调理。中药处方：柴胡6 g，炒白芍10 g，当归6 g，白术10 g，茯苓12 g，炙甘草5 g，薄荷3 g，牡丹皮4 g，焦栀子4 g，党参15 g，陈皮6 g，生地黄12 g，炒蒲黄(布包)6 g，益母草6 g，茜草6 g，海螵蛸15 g，三七粉(冲服)6 g。服7剂。二诊：药后第4天阴道流血止，无不适，守上方去活血止血之品。嘱患者若服药期间有阴道流血，勿紧张，可能处于行经期，中药仍继续服用。

按：治崩三法(塞流、澄源、复旧)是众多医家治疗崩漏病的治法，许主任治疗崩漏也遵循此法。值得注意的是我师在诊病之时常提醒医家要分清是正常经血下行还是非时之血，是崩还是漏，是补之还是泻之，是用收敛止血药还是活血止血药等，而不是一味的闷着头看病。若不能正确辨识，行经之血误为非时之血而用补涩之品，则留瘀无疑。所以临床诊病，多全方面思考，而不是见血则止。许主任对于妇人之疾喜用疏肝健脾的药方，本案例考虑到患者所处生理特点及诱发因素，选用逍遥散为主方加减。患者肾气初盛，存在肾精不足，冲为血海，虚则不能固摄阴血而血溢脉外，因临近高考，学习紧张，肝气郁结而失疏泄。本案崩漏之时长、色褐，加上许主任经验之谈，在疏肝解郁的逍遥散上增用炒蒲黄、茜草、海螵蛸、三七粉活血止血药，契合瘀血不去新血不来之理。赵慧等[1]亦指出暴崩宜固，久漏宜清。许主任不仅在中医中药辨证上准确，且善用中医外治法协同治疗，效果显著。穴位贴敷具有药物和穴位的双重调节作用，且操作方便。案例中所选穴位着眼于肝脾肾及任脉，在《针灸大成》里均指明隐白、太冲、三阴交、交信、中极均可止漏下之血。此外，许主任亦叮嘱患者须情志舒畅，告知就诊者可能出现的情况及应对方法也是许主任常做之事。

3 带下案

王某，女，27岁。2016年5月15日初诊。宿患月经不调，感带下如水样5 d。现症：末次月经4月底已行，8 d干净，量适中，色红，行经第1天小腹坠痛、腰酸；近日感带下量多，如水样，纳可，平日熬夜，寐一般，大便偏软，小便可；手欠温，面色萎黄，目下青紫；舌红苔薄白，脉沉细弦，证属脾肾两虚，带脉失约。法当健脾补肾，收涩止带。方用完带汤加减；注意饮食(可每餐服食白莲子5枚)、起居、情志调理。中药处方：苍术6 g，白术10 g，陈皮6 g，党参15 g，炙甘草5 g，车前子12 g，柴胡6 g，白芍10 g，山药15 g，荆芥6 g，白果10 g，芡实15 g，金樱子15 g，菟丝子10 g，白莲子15 g。服7剂。药后带下可，大便较前好转，日1次；无不适。

按：带下病主要与脾虚或湿邪有关，即有外因亦有内伤。笔者跟诊期间发现，对比月经量、时长、周期等问题为主诉的患者，很少以带下问题特意寻许主任治疗，除非是瘙痒难耐、带下多如水样，经西医治疗无效者转诊于此。然本案例患者细问病史有带下如水样，此属脾虚不健，带脉失约的临床表现。若先以补益之品调其经，恐脾虚不耐受。故许主任急则治其标，先疗其带下，待脾胃运化正常，再调整思路。方以补脾疏肝、化湿止带的完带汤[2]，白术、山药为君，补脾祛湿，且山药有固肾止带之功；为加强止带之力，再配以白果、芡实、金樱子，有酸涩收敛的作用；菟丝子补肾阳，白莲子健脾，肝脾肾三脏调和，带下则止。药食同源，许主任另嘱咐患者炖服白莲子达健脾之效。患者复诊之时便告知药后带下好转，无不适。许主任诊病甚是仔细，中医的望、闻、问、切都一一注重，且不忘触诊其肌肤，只有将病情分析透彻，方可准确用药，才能药到病除。

4 闭经案

徐某，女，31岁。2017年5月10日初诊。患者月经3个月未行。现症：末次月经2月初，平素月经规律，量中，色红，经前感乳房胀痛、烦躁，伴腰酸。近2个月因家中事由感烦躁，喜叹息，乳房胀痛时作，纳一般，寐安，二便平。面色萎黄，舌红苔薄黄边有瘀斑，脉弦细。证属肝郁气滞，瘀血内阻。法当疏肝解郁，行气化瘀。方用逍遥散加减；注意饮食、起居、情志调理。中药处方：柴胡6 g，白芍、赤芍、当归各10 g，茯苓15 g，白术10 g，甘草6 g，川芎6 g，杜仲10 g，菟丝子12 g，醋香附12 g，玫瑰花10 g，牡丹皮8 g，焦山楂10 g，鸡内金15 g，益母草15 g，服7剂。二诊：药后第4天行经，尚未干净，量少，色黯红，乳房胀痛好转，余无不适，守上方继服7剂。

按：闭经有虚实之分，虚则补之、实则泻之。临床辨认患者属虚属实后，采用相应的治法用药就可收获奇效。对于虚证许主任喜用归脾汤、八珍汤等加减来补益气血，实证则以逍遥散为主，临床中纯虚、全实者虽不少见，但仍以虚实夹杂者为多，须灵活运用。本案例患者以实证为主，烦躁、乳胀及舌边有瘀斑为肝郁气滞血瘀之体现，使用血中之气药的川芎，“气病之总司，女科之主帅”的香附，共同达到行气调经的作用。益母草活血调经，祛瘀生新。《医学衷中参西录》载鸡内金能“治痃癖癥瘕, 通经闭”[3]，诸药配伍，共奏其效，故复诊之时月经复潮。

5 总结

许秀平主任诊病之时常会指点到，女性无非关乎气血，脏腑之中以肝脾肾为主。气血、肝脾肾为两个主干，那气血之间的分支又可按虚实来扩展，肝脾肾亦是如此。这亦与哈荔田的思想学术有相同见解[4,5]。临床案例往往与专业书本有差异，其中虚虚实实难以区分，授之以鱼，不如授之以渔，把辨证思路讲明朗了，看病也不怕了。许主任治疗妇科疾病之妙远不止我所例举，选取病案也并非完全精妙，然皆可感吾师临床辨证思路，以望后者能有所裨益。