肾气丸并非仅为“补益剂”之浅谈*

苏 莎 于天赫 郑睿瑟 陈庆虹 林佳鑫 曲宏达

1 肾气丸之介绍

肾气丸首见于《金匮要略·卷上·中风历节病脉证并治》的附方，《金匮要略·卷上·血痹虚劳病脉证并治》《金匮要略·卷中·痰饮咳嗽病脉证并治》《金匮要略·卷中·消渴小便不利淋病脉证并治》《金匮要略·卷下·妇人杂病脉证并治》的转胞。《金匮要略》肾气丸、崔氏八味丸药物皆为茯苓、泽泻、牡丹皮各3两，干地黄8两，山萸肉、薯蓣各4两，桂枝、炮附片各1两。《金匮要略》崔氏八味丸用法为：“上八味，末之，炼蜜和丸梧子大。酒下十五丸，日可再服”。而肾气丸只是剂量可从原量渐加至25丸，其余相同[1]。

2 肾气丸之病机

肾气丸在《金匮要略》中共有5处使用，笔者将根据原著条文对肾气丸之病机进行分析归纳。第一处为《金匮要略·卷上·中风历节病脉证并治》的附方中：“崔氏八味丸治脚气上入，少腹不仁”。其中“不仁”一词意为肌肤肢体麻木，不灵便。《黄帝内经·素问》中记载：“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疎，故不通，皮肤不营，故为不仁”。因此可分析其病机应为脚气上入，导致少腹部经络气血运行不畅，产生滞涩，故在外表现为少腹部肌肤肢体的麻木，活动不灵便。第二处为《金匮要略·卷上·血痹虚劳病脉证并治》中：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。该处病因多为房劳过度或年老、久病、小产、多产等导致的肾气损耗，使肾气失其温煦滋养之功和气化纳气之力，从而表现出腰部疼痛、少腹肌肉孪急、小便不利的证候。第三处为《金匮要略·卷中·痰饮咳嗽病脉证并治》中：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。本条原文主治痰饮在脾或在肾，且伴有微饮短气。其中“微饮”即痰饮外在表现轻微者，外在表现看似轻微，其实内在病证并非轻浅。因“短气”乃水饮内阻，气机不得畅达之征。究其水饮的发生，其根本有在脾和在肾的不同。若病在中焦，由中阳不运，水停心下所致者，则其本在脾，以方测证，除短气外，尚有心下悸、胸胁支满、目眩、小便不利等症状，治当温阳化饮、健脾利水，用苓桂术甘汤治之。若病在下焦，由肾气亏虚，气化不利，致水泛心下者，则其本在肾，除短气外当有畏寒足冷、小腹拘急、腰痛、小便不利等症状，治当补肾气，进而达到化气利水之效，用肾气丸治之。“当从小便去之”,说明有“小便不利”,从而证实利小便是排出水饮的重要方法[2]。第四处为《金匮要略·卷中·消渴小便不利淋病脉证并治》中：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。用于肾气虚损的下消消渴病。消渴病中，上消、中消多属热证实证，唯独下消多属虚证，且寒热皆有。肾为水火之宅，内寓真阴真阳，故肾之虚证也多从阴阳而化。由于阴阳互根，肾之功能不在肾之阴阳，而在肾精及其所化生的能力——“肾气”为体现，主要表现为肾气的不足。本条言“男子”,意在说明下消为肾虚所致。非独男子，女子亦然。肾为水脏，对水液代谢具有重要作用，突出表现在对膀胱的开阖。肾主气化，膀胱行水，则小便排出体外；肾气固摄，则小便排有控制。肾又能蒸腾下焦水液上升，进一步维持水液输布运行。如若肾气虚不固，则小便排多而阴伤，加之不能蒸津上承，故口渴；肾气虚，固摄失职，膀胱开阖失司，则越尿越渴，越渴越尿，故小便反多，而出现“饮一溲一”的情况。治宜补肾气，以司开阖，化气行水，方用肾气丸，以恢复肾气之功，则肾虚消渴得治[2]。第五处为《金匮要略·卷下·妇人杂病脉证并治》中的转胞：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”。妇人转胞，为肾气虚不举，导致胞系缭绕不顺，膀胱气化不行，而引起小便不通之证候。膀胱内积尿液，胀满痛苦异常，故患者烦乱不安，只得倚息而不能平卧。因病不在胃，故饮食如故，由此可见病属下焦，主在肾与膀胱。治当补益肾气，使肾气升举，膀胱之系方能转为正常，而小便自通，宜肾气丸主之。综合以上5个肾气丸之用处，悉心分析后，总结归纳其病机：均为各种原因导致的肾气耗损。又因肾气具有推动、温煦、固摄、营养、气化等重要功用，故肾气虚可表现出一系列临床证候：少腹皮肤肌肉麻木不仁、腰部肌肉孪急疼痛、小便固摄失常，伴或不伴口渴等。

3 肾气丸中干地黄之妙用

3.1 干地黄之由来《太平惠民和剂局方》肾气丸：收载于“卷之五·治诸虚(附骨蒸)”的八味丸，其将“桂枝”更改为“肉桂”，“干地黄”更改为“熟地黄”，且将肉桂及制附子的用量加大。与今之宛西仲景牌桂附地黄丸成分相同[3]。地黄始载于《神农本草经》，被列为上品，曰: “干地黄，味甘，寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。久服，轻身不老”。地黄分为干、熟两品，生干地黄单列一项，始载于明代陈嘉谟《本草蒙筌》曰:“生干地黄，味苦、甘，气寒:气薄味厚，沉也，阴也，阴中之阳: 无毒。秋深汁降，根实采收，日干者平，火干者温，蒸干者温补，生干者平宣”[4]。熟干地黄最早记载于宋代《本草图经》，认为蒸干后药力偏温补作用。明代徐彦纯《本草发挥》开始单列熟干地黄，曰：“味甘，苦，日干者平，火干者温，无毒”[5]。《太平圣惠方》载熟干地黄散治消渴症，治消渴属于肾消者[6]。

3.2 干地黄之功用《金匮要略》中所使用的均为干地黄，干品药力平和。《神农本草经》谓干地黄“生者尤良”，古代之干地黄即为当今生地黄，这一观点为大多数人所认可。生地黄以滋阴养血、凉血止血为主要功效，常用于各种虚劳病、消渴、便血、妇人转胞以及妇人下血三证，大多属慢性久病之虚证或妇科疾患，可入于丸剂治狂妄证之血虚生热[7]。从肾气丸的药物组成来看，干地黄8两，作用直达病机且其用量最大，故为君药。但目前许多方剂学教材以及临床医生多用熟地黄，笔者认为如若将原文之干地黄改用熟地黄，则失去原方之本意。从现代医学来看，肾气丸的主治证候主要为皮肤或肌肉麻木不仁、孪急疼痛、小便失常，可概括为：由于腰腹部肌肉及盆腔器官的血液循环不畅，进而导致腰腹部肌肉的水液代谢障碍；张仲景使用干地黄而不用熟地黄，其意并非补肾精、益精血，而重在调肾气、活气血、利水气、滋肾阴。清代邹澍所撰《本经疏证》曰：“或问：肾气丸之用地黄为补耶?为宣耶?曰观仲景以之利小便，则行痹著、利水道者为宣，崇土气、益精血者为补矣”[8]。肾气丸中除使用干地黄之外，亦使用了茯苓、泽泻、桂枝，此3味药为五苓散的共有药物，五苓散主治伤寒太阳病之“膀胱蓄水证”，后世用于多种水湿内停证候，方中泽泻为君，功在利水渗湿；茯苓为臣，助君药之力；桂枝为佐，入膀胱经，温阳化气以助利水，此3药为利水渗湿，温阳化气之主药。从二者病机来看，五苓散为太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利；而肾气丸之病机为肾气虚损，导致膀胱气化不利，水液失于气化为湿浊阻滞肾络影响气血流通，肾气更难恢复[9]。因此张仲景使用干地黄，为后世明确了肾气丸的使用目的。方中主要以干地黄甘苦而寒以滋补肾阴，山萸肉补肝肾之阴，山药甘温滋补脾阴，辅以茯苓甘淡而平，既可健脾补气、养后天以资先天，又可利水渗湿；泽泻甘寒利水通淋；牡丹皮活血以利水，桂枝、附片辛甘温热，温补肾阳，为本方之主药。从用量上看，桂、附的用量在本方中仅占1/8，正如《医宗金鉴》所言：“肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一。意不在补火，而在微微生火，即生肾气也，故不曰温肾，而名肾气”。单纯温阳或滋阴不能达到使肾气蒸腾气化的目的[10]。全方旨在通过平补肾阴肾阳，辅以行气活血利水，以恢复受损之肾气，肾气复，则气化功能正常，水液代谢亦可纠正。

3.3 干地黄之现代药理作用现代药理研究表明，干地黄对人体循环系统、造血系统、内分泌系统等均有改善。管家齐等[11]发现从地黄根茎中提取出来的地黄多糖在一定剂量下可以刺激小鼠的造血功能，其不仅可以促进造血干细胞及祖细胞的增殖，同时地黄多糖也可以刺激血虚动物红细胞、血红蛋白的恢复，形成显著的生血作用。地黄中的地黄寡糖能通过促进造血微环境中的细胞分泌造血增长因子，来促进骨髓造血祖细胞的增殖与分化。王军等[12]研究发现，地黄苷 A 对阴虚小鼠具有滋阴作用。干地黄能促进腰腹部血液流通，进而改善血液的微循环，恢复血液活力，使营养物质和氧气及时满足组织细胞氧化代谢的需要，并帮助组织细胞中的代谢废物及时排出，促进人体的新陈代谢。干地黄通过对循环、造血系统的影响，可有效维持机体血液充足，微循环通畅，能够使原本由循环障碍所致的腰腹部麻木、疼痛缓解，同样可使由于循环不畅所致膀胱括约肌收缩与舒张不利的症状得以缓解，则小便可以正常排出，有效地改善肾气丸之“麻木不仁、孪急疼痛、小便失常”等症状。

4 小结

综上所述，肾气丸的主要功效为补益肾气，但此处之“补益”与寻常补益不同，其旨在通过调理肾气，改善腰腹部的血液循环，进而改善水液的代谢，以恢复肾之气化功能，因此，肾气丸并非仅为“补益剂”，亦有“行气利水”之重要功效。临床上可广泛应用于腰腹部肌肉拘挛疼痛、盆腔器官血液循环不佳等疾病，望医者们可以仔细考究，宝刀新用。