孙玉信教授治疗胃痛经验采撷

冯 良

胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为症状的病证，包括现代西医学的急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂、胃部肿瘤等病[1-3]。《黄帝内经》中记载“五藏者，皆禀气于胃。胃者，五藏之本也”。胃主通降，胃气保持通畅的下降运动，一则将营养物质吸收转化为气血津液输送至全身，二则将食物残渣下输于大肠，排出体外。胃的通降作用，对整个六腑系统的消化功能具有非常重要的作用。孙玉信教授为河南省首届名中医，师从名老中医张磊主任医师，承担国家级、省级多项科研项目，长期从事肝胆脾胃临床工作，辨证重视病机，治疗重视病证，喜用经方，取舍灵活，在治疗胃痛方面积累了丰富的临床经验，现对其治疗胃痛的粗浅认识作如下总结，以备同仁们参考。

1 抓主症

主症即是主要症状，这个主要症状有些是患者自述的，有些需要询问，有些需要触诊。孙教授临床上全面采集病史的同时，特别注重筛选主要症状，也即是抓主症。这个主症往往是找病机、选方药的重要依据。孙教授治疗胃痛常抓的主症有以下几个方面：①胃痛的特点：胀痛主气滞；隐痛喜按主虚症；疼痛拒按主实证；刺痛主瘀阻；痛剧畏寒主寒证；痛连两胁主肝郁等。②伴随症状：伴反酸、烧心多郁热；伴嗳气多气滞或有食积；伴痞满多寒热错杂或水饮；伴痞闷多痰湿；伴口苦多少阳或阳明湿热；伴矢气频多脾虚气滞等。③二便情况：大便溏多虚多寒；大便臭多热多食积；大便干多阳明热或津不足；大便黏滞多湿热。

2 守病机

胃痛，又称胃脘痛，属于临床常见病之一，是由外感邪气、内伤饮食情志、脏腑功能失调等导致的胃气郁滞或胃失所养引起的以上腹胃脘部疼痛为主症的病证。“胃脘痛”始于《黄帝内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹胀、胃脘当心而痛”。寒邪袭胃，凝滞气机，气机运行不畅，胃气失和而疼痛；或饮食不节，食滞不化，气机受阻，导致胃失和降而引起胃痛；气郁伤肝，肝失条达，气机郁而不畅，横逆犯胃，致胃痛；若劳倦内伤，久病导致脾胃虚弱，或禀赋不足，中阳亏虚，胃失温养，中焦虚寒而胃痛。《素问·六元正纪大论》载:“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”病位主要在胃，与肝、与脾关系密切[4-6]。胃痛又往往伴有食欲不振、嗳气吞腐、嘈杂泛酸、恶心呕吐等消化道症状[7，8]。孙教授辨其病机先分虚实，次分寒热。实证多见于食积停滞、寒邪客胃、气滞血瘀等。虚证多见于脾胃气虚，脾阳不振，胃阴亏虚等。胃痛发作频繁，或持续性发作，疼痛剧烈，辨证多属实证，或气滞、或寒凝、或热结。胃痛隐隐，不甚剧烈，多属虚证，或气虚、或阳虚、或阴虚、或兼夹存在。病情日久者，亦会出现虚实夹杂、寒热错杂之证。因此，在临床中要辨明虚实寒热，针对疾病本质辨证论治。

3 重加减

孙教授辨治胃痛，不拘泥于经方，不偏执于时方，灵活加减用药。若胃痛甚，合金铃子散；胃痛伴反酸，合乌贝散；伴嗳气，多合越鞠丸；伴烧心，加蒲公英；伴胁痛，合四逆散、金铃子散；情志不畅，加郁金；伴食积嘈杂，合保和丸；伴胃胀甚，加枳实、厚朴；若久痛入络，则加五灵脂、蒲黄；伴恶心呕吐，加半夏、陈皮、竹茹；伴便干，加炒莱菔子，杏仁；伴口干口苦，加黄连；伴郁热心烦，加淡豆豉、栀子；伴咽中不适，加桔梗或合半夏厚朴汤；若胃镜显示胃溃疡，加白及、枳实、蚤休；若胃镜发现胃息肉，加僵蚕、乌梅、鸡内金。

4 临证分型

4．1 寒邪客胃 气机凝滞症见胃脘疼痛，时剧时止，胃脘怕凉，恶食冷物，呕吐后疼痛缓解，胃痛剧烈，波及左胸、肩胛者，舌质淡或淡红，脉沉紧。以延年半夏汤(枳实10 g，桔梗10 g，前胡10 g，槟榔10 g，鳖甲15 g，党参15 g，生姜10 g，吴茱萸10 g，半夏10 g)主之。随症可酌情加郁金、黄连、陈皮、厚朴等药。

4．2 胃气郁滞 郁而化热症见胃痛胃胀，痛连两胁，嗳气频频，心烦易怒，反酸、烧心，舌质红，苔白或薄黄，脉滞或细而有力。以郁达汤(柴胡10 g，白芍20 g，枳实10 g，苍术10 g，川芎10 g，栀子10 g，香附10 g，神曲10 g，槟榔10 g，厚朴10 g，甘草6 g)主之。随症可酌情加陈皮、半夏、茯苓、延胡索、川楝子、郁金等药。

4．3 气虚里寒 胃脘拘急症见腹中拘急，胃痛隐隐，喜温喜按，心悸，自汗，舌质淡，苔薄白，脉虚。以黄芪建中汤(黄芪30 g，桂枝12 g，白芍24 g，炙甘草 10 g，饴糖30 g，生姜10 g，大枣10 g)主之。 随症可酌情加半夏、藿香。

4．4 胃阴亏虚 胃络失养症见胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口干，大便干或大便少，舌质红，无苔或少苔，脉细或濡。以养胃汤(生地黄20 g，北沙参15 g，麦冬15 g，石斛10 g，半夏10 g，佛手10 g，鸡内金10 g，鳖甲15 g)。随症可酌情加百合、丹参、厚朴花。

5 验案举例

5．1 案1患者刘某，女，39岁。2018年1月8日初诊。主诉：胃疼15年余。现症见：胃中隐痛，下午6点左右明显，无胃胀、烧心及反酸，嗳气及矢气后觉舒，口中和，口角烂，纳可，眠差，偶心烦，二便调，月经可，舌淡红，苔白，脉缓无力。处方：清半夏10 g，党参 15 g，吴茱萸6 g，干姜10 g，槟榔10 g，制鳖甲10 g，炒枳实10 g，桔梗10 g，前胡10 g，僵蚕10 g，陈皮10 g，黄连 3 g，甘草6 g。7剂，日1剂，水煎服。二诊：诉胃痛大为减轻，口角已愈。现症见：因饮食不节而致呕吐，胃中隐痛复作，舌淡红，苔白腻，脉细。处方：上方去僵蚕，继服7剂巩固疗效。

按：《素问·生气通天论》云：“阳气者……日西而阳气已虚，气门乃闭。”患者胃痛日久，下午明显，且无明显热象，辨为脾胃阳气不足，寒凝气滞之胃痛，方用《古今录验》之延年半夏汤，孙教授易生姜为干姜，配合吴茱萸、党参二味，即仲景之吴茱萸汤以温中散寒止痛，半夏、槟榔降气行滞，消痞散结，桔梗、前胡升降气机，四药共奏疏理气机之效，复胃腑通降之能。枳实、鳖甲增破气散结，消积导滞之力。去大枣，以其助湿生满之故。诸药合用，可收散寒温中、理气止痛之效。因有嗳气，口角烂，故加陈皮辛温以增理气健脾之力，僵蚕以疏散风热，解毒散结，少量黄连清上焦之热。

5．2 案2患者孙某，男，56岁。2018年8月8日初诊。主诉：胃痛15年。现症见：胃中隐痛，伴反酸，烧心，无嗳气，晨起口干苦，少腹隐痛，偶胀，不敢多食，眠安，大便不规律，时1日2行，时2日1行，时干时稀，舌淡胖，苔白多津，脉缓。处方：黄芪20 g，桂枝 12 g，炒白芍24 g，浙贝母10 g，煅海螵蛸30 g，饴糖(烊化)30 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。生姜3片，大枣(切开)3个为引。10剂，日1剂，水煎服。二诊：服药后胃痛减轻，现症见：偶有胃脘隐痛，烧心，纳少，多食则脐上痞塞不舒，全身乏力，少腹隐痛，大便成形，日1～2次，仍不规律，眠可，舌淡红，苔白水滑，脉弦。上方加神曲10 g，炒麦芽10 g。10剂，日1剂，水煎服。

按：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”清·尤在泾《金匮要略心典》云：“里急者，里虚脉急，腹中当引痛也。”患者胃痛隐隐十多年，少腹隐痛，纳少，大便失调，舌淡胖，苔白多津，此为气虚里寒之胃痛。病程迁延日久，久病致虚；舌象淡胖多津，阳不化气，故为脾胃虚寒无疑。方用黄芪建中汤加味，方中黄芪补益脾胃，建立中气，益气生血；桂枝温阳化气，辛散升举；倍芍药养血补血，缓急止痛；饴糖补益脾胃，生化气血，缓急止痛；生姜温暖脾胃；大枣、甘草补益脾胃，和合中气。另加乌贝散以制酸止痛，陈皮理气健脾。全方甘以缓之，温以补之，中土得健而肝木不克，气血渐荣而胃痛可愈。

6 总结

综上所述，胃痛的病因、病机较为复杂，在治疗时，应注重抓主症、守病机的原则，在抓主症方面，孙教授常抓胃痛的特点、伴随症状及二便情况等主症；在守病机方面，孙教授辨其病机先分虚实，次分寒热。孙教授辨治胃痛，不拘泥于经方，不偏执于时方，随症加减，灵活用药。若寒邪客胃、气机凝滞，以延年半夏汤主之，随症可酌情加郁金、黄连、陈皮、厚朴等药；若胃气郁滞、郁而化热，以郁达汤主之，随症可酌情加陈皮、半夏、茯苓、延胡索、川楝子、郁金等药；若气虚里寒、胃脘拘急，以黄芪建中汤主之，随症可酌情加半夏、藿香；若胃阴亏虚、胃络失养，以养胃汤主之，随症可酌情加百合、丹参、厚朴花。案例一患者的临床分证属于寒邪客胃、气机凝滞，故以延年半夏汤为主，吴茱萸汤辅之，随症加减用药，即可收散寒温中、理气止痛之效。案例二患者的临床分证属于气虚里寒、胃脘拘急，故以黄芪建中汤为主，随症加减用药，即可甘以缓之，温以补之。孙玉信教授治疗胃痛的经验丰富，值得借鉴。