当归芍药散方论及其在急性胰腺炎中的临床运用*

唐春梅 唐文富

当归芍药散出自《金匮要略》一书，该方临床运用十分广泛，也是诸多方剂之祖方，但书中论及此方者仅有2条条文，条文论述均以腹痛为主症，未详细阐述其内在机理与辨证要点，后世医家分析为其是血虚水盛的经典方剂。现结合诸家之说详述其理，并附医案3则，以示范其在急性胰腺炎后期治疗中的临床运用。

1 条文解析

1.1 妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之[1]《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第5条论述了肝脾不和而致妊娠腹痛的治法[2]。言妇人怀妊腹中痛是因肝脾不和引起，何以知之，以方测证而得之[3]。妇人受孕，气血聚于胞宫以养胎元，若孕妇素体气血不足，致血养胎而不藏于肝则肝血不足，肝体阴而用阳，肝气以肝血为物质基础。肝血不足则肝气疏泄无力，易致肝气郁滞。气为血帅，气不行则血滞，久则生瘀血，血瘀失于养胎，故产生腹痛。另，肝气郁滞则木不疏土，脾失健运易生水湿痰饮，形成水湿停聚之证。以方测证，当还有眩晕、小便不利、足跗浮肿等症，治当养血舒肝、健脾利湿，方选当归芍药散。历代医家对“疞痛”的认识观点各异[4]，是急痛还是绵绵作痛，实当以辨证为准，无论是急痛，还是绵绵作痛，只要属肝血不足、脾虚湿盛者，均可选用本方。

1.2 妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之[1]《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第17条亦为论妇女肝脾不调导致腹痛的证治[2]。妇女腹痛的原因虽然很多，诸如寒、热、虚、实、气郁、气滞、瘀血等皆可引起，但妇人喜悲忧，善抑郁，临证总以情志失调、气郁不畅所致者居多。妇人以血为先天，因经带胎产常致血虚，而肝藏血，血不足则肝无以为用，常产生肝气郁结证，肝郁则木不疏土，常致肝脾不调。肝失疏泄则气郁血滞，脾失运化则湿由内生，气郁血滞湿阻，经脉不通，遂致腹中疼痛，故临证用调肝脾、理气血、利水湿的当归芍药散治疗。

2 方解

当归芍药散由四物汤去生地黄合苓桂术甘汤去桂枝、甘草加泽泻而成，原方药物及用量如下：当归(三两)，芍药(一斤)，川芎(半斤，一作三两)，茯苓(四两)，白术(四两)，泽泻(半斤)。用法：上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。方中当归、芍药、川芎为血分药，入血分活血养血，茯苓、白术、泽泻为气分药，入气分健脾渗湿[5]。《金匮要略·水气病》曰：“血不利则为水”，本方行血利水、调和肝脾，以达治病求本之效。本方以当归、芍药冠名为君药，当归辛甘而温为补血之要药，养血活血，调经止痛，入肝经治疗肝郁血虚之证；芍药味酸苦而性微寒，入肝脾二经，养血柔肝止痛，通血脉，利小便。《神农本草经》谓：“主邪气腹痛，除血痹……止痛，利小便”，两药相配以疗肝血不足、血络瘀阻之证；白术为臣药，味甘苦，性温，归脾、胃经，具有补气健脾、燥湿利水之功，疗脾虚水停之小便不利、痰饮，脾胃虚弱气血不足之证，与当归、芍药相须为用，调气血、和脏腑、平阴阳，具有养肝健脾、补血利水之效；泽泻、川芎、茯苓为佐使药，助上述药物活血利水。六药合用，和酒更可助血行、通经络。此方疏肝养血、健脾化湿止痛，主要治疗肝脾不调、气血不和的妊娠及妇人腹痛等证[6]。

3 急性胰腺炎后期出现血虚水盛证的病因病机

急性胰腺炎是临床常见急腹症，是指胰腺的急性炎症反应，常常诱发局部和全身并发症，可见胰腺水肿、坏死、出血或感染，伴有胰周液体积聚、包裹性坏死、胰外器官功能障碍或衰竭。该病属于中医“腹痛”“脾心痛”“胰瘅”范畴，多因酗酒或恣食肥甘、厚腻辛辣之味，或情志刺激，或继发于胆石等，湿热蕴结中焦，伤及脾胃所致[7]。

急性胰腺炎的病程分早期(发病1～2周)和后期(发病1～2周后)2个阶段[7]。中医药治疗在急性胰腺炎整个病程中发挥着举足轻重的作用。早期阶段以通腑泻热、通里攻下为主，兼益气、救阴、活血(柴芩承气汤加减)；后期阶段据证候、舌脉象不同而选方各异，或补益气血兼养肺胃之阴(四物汤合益胃汤、沙参麦冬汤加减)，或活血化瘀止痛(四逆散合桂枝茯苓丸加减)，或调和肝脾、利胆祛痰(四逆散合黄连温胆汤加减)，或活血养血、健脾除湿(当归芍药散加减)等等。

《黄帝内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾胃位居中焦，脾主运化，胃主受纳。脾主运化包括运化水谷精微和运化水湿，脾的运化功能正常，则人的饮食、睡眠、二便均正常。多数急性胰腺炎患者早期以阳明腑实证为主，治以通腑泻热、通里攻下，用药多为苦寒之品，加之禁食，易致脾胃受损，到后期脾胃功能恢复缓慢，导致运化失调、水湿停聚。“脾胃为后天之本，气血生化之源”。急性胰腺炎后期，脾运化失调，水谷精微不能输布全身，不能化生阴血以致血虚，血虚则全身肌肉、骨节、经脉失于濡养。《金匮要略》指出“见肝之病，知肝传脾”。部分重症患者(病情重、住院时间长，或反复多次发作)到疾病后期对疾病产生恐惧心理，情绪焦虑、抑郁，致肝气郁结、肝失疏泄，肝木克脾土，致脾虚水泛、水湿内停。综上所述，急性胰腺炎后期，因肝郁气滞，肝脾不和，脾失运化，气血生化乏源，表现出食欲不佳、少气懒言、面色无华、神疲乏力、倦怠嗜睡、腹隐痛、颜面和(或)下肢浮肿、舌淡苔白、脉沉细无力等一系列血虚水盛证候。四川大学华西医院中西医结合科唐文富教授临证用当归芍药散加减治疗本病，疗效显著。

4 医案赏析

案1陈某，男，35岁。因“左侧腹胀痛4 d”于2019年7月16日入院。结合症状、体征及辅助检查诊断“急性胰腺炎”明确，经积极治疗1周后腹痛明显缓解。患者仍觉左侧腹部隐痛，食欲逐渐恢复，舌淡胖大，苔白润稍腻，脉弦细，治以养血疏肝、健脾渗湿，方选当归芍药散合柴胡疏肝散加减：当归20 g，川芎20 g，麸炒白术20 g，白芍15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，醋竹叶柴胡15 g，陈皮15 g，香附15 g，枳壳12 g，干姜10 g，甘草 5 g。5剂，日1剂，早中晚温服。经上方治疗3 d后腹隐痛减轻，舌脉象改善，出院后继以上方调理。

按：该患者诊断急性胰腺炎明确，经早期治疗后腹痛腹胀明显缓解，后期遗留左侧腹隐痛、舌淡胖大、苔白润稍腻、脉弦细等症，辨证属血虚水盛兼肝气郁滞，用当归芍药散合柴胡疏肝散加减治疗。方中当归、川芎养血和血，白芍缓急止痛，茯苓、白术、泽泻健脾渗湿，培补后天之本，使气血生化有源，柴胡、陈皮、香附、枳壳疏肝行气解郁，辅以干姜温脾阳以利水湿。诸药合用，共奏养血和血、健脾除湿、疏肝解郁之功效。

案2措尼某某，男，24岁。因“腹痛3周，复发1 d”于2019年7月27日入院。3周前患者出现腹痛腹胀，院外明确诊断“重症急性胰腺炎、胰腺包裹性坏死”，经治疗2周后腹痛缓解出院，出院后反复发作腹痛，入院前1天再次发作腹痛遂来住院。入院症见精神差，慢性病容，少气懒言，纳呆乏力，诉左侧腹痛，伴左侧肩部及腰背部疼痛不适，无寒战发热，眠差，二便尚可。给予对症支持治疗后腹痛缓解，上腹部仍间断隐痛不适，以左侧为主，舌淡润、胖大、苔中根部白腻、边有齿痕，脉沉重按无力，治以益气活血养血、健脾渗湿。方选当归芍药散加减：当归20 g，白芍20 g，酒川芎20 g，茯苓15 g，麸炒白术20 g，盐泽泻15 g，炙黄芪60 g，酒丹参30 g，苏木15 g，炙甘草5 g。5剂，日1剂，早中晚温服。经上方治疗3 d后腹隐痛好转，舌由淡润转淡红，齿痕消失，苔白腻改善，续用上方巩固疗效。

按：该患者于急性胰腺炎后期反复出现腹痛，以隐痛为主，伴见少气懒言、纳呆乏力等症，舌淡胖大有齿痕，苔中根部白腻，脉沉重按无力，辨证属当归芍药散证，方中重用当归、川芎补血活血，白芍缓急止痛，茯苓、白术、泽泻健脾化湿，另重用黄芪补肺胃之气，气行血亦能生血，与当归、川芎合用气血双补，丹参活血化瘀，在补气补血基础上活血，以收补而不滞之功。诸药合用，以达益气活血养血、健脾渗湿之目的。

案3王某，女，59岁。因“腹痛腹胀2周余”于2019年7月16日入院。结合症状、体征及辅助检查诊断“急性胰腺炎(胆源性)”明确。既往有“先天性智力发育障碍、癫痫、精神分裂症、高血压病、左肾错构瘤、左肾切除术、肾功能不全”等病史，入院症见精神差，形体微胖，通体肤白，腹痛腹胀(以腹痛为主)，舌淡白胖嫩，苔淡白，脉沉弱，以左脉极弱，患者住院期间多次出现癫痫小发作，辨证为血虚水盛、水饮上犯，治以补血养血、健脾渗湿、温化水饮，方选当归芍药散合附子理中丸加减：当归20 g，川芎20 g，白芍15 g， 茯苓30 g，泽泻15 g，麸炒白术20 g，附片10 g，党参20 g，干姜 5 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，桂枝10 g，远志10 g。7剂，日1剂，早中晚温服。服上药后，腹痛缓解，癫痫发作次数减少，舌脉象改善，出院后续用上方巩固疗效。

按：该患者基础疾病多，并发急性胰腺炎，精神差，形体微胖，通体肤白，腹痛，舌淡白胖嫩，苔淡白，脉沉弱(以左脉为著，几乎不能扪及)，同时多次出现癫痫小发作，在血虚水盛基础上合并水饮上犯清窍，方中当归、川芎补血养血，白芍柔肝缓急止痛，茯苓、白术、泽泻健脾祛湿，重用茯苓淡渗利湿；附片温中焦阳气，辅以干姜助附片温阳，因“附子无姜不热”；党参补肺胃之气，与当归、川芎合用气血双补；辅以龙骨、牡蛎沉降镇惊悸，远志安神定志。诸药合用，共奏补益气血、健脾利湿、温化水饮之效，则气血补、脾胃健、水饮除。

5 讨论

统观以上3案，患者皆有血虚水盛的基本病机。急性胰腺炎早期经苦寒药物通腑泻热、通里攻下及禁食等导致脾胃受损，到后期出现脾虚运化失调，水湿停聚，气血生化乏源，从而表现出一系列血虚水盛证候。血虚失于濡养，其临床表现多为腹痛，且多为隐痛、绵绵而痛，水盛的表现均见舌淡胖大、苔白腻，或兼见少气懒言、纳呆乏力，或兼见形体虚胖，此乃脾失健运而致水湿内停，或为神志改变，此乃水饮之邪上犯清窍。血虚与水盛又各有侧重，血虚较重时多以腹痛为主症，用药则加重当归芍药的用量；水饮偏盛时则可见少气懒言，纳呆乏力，甚或神志异常等症，用药多重用茯苓、白术、泽泻以健脾除湿。当归芍药散原文为治疗妊娠及妇人腹痛，治疗对象均为妇人，然案1、案2患者却为男性，由此可见，凡患者具有血虚水盛的基本病机，皆可用当归芍药散加减治疗。而且在《胡希恕金匮要略讲座》一书中，胡教授也明确指出:“无论是女人还是男人，都可用当归芍药散”。

本文结合历代医家之论，阐明了急性胰腺炎后期出现血虚水盛的病因病机，阐述了当归芍药散在急性胰腺炎后期治疗中的临床运用价值和适应证，即患者出现腹痛绵绵、脐周为主，伴有少气懒言、心慌心悸，舌淡白胖大有齿痕，苔白润，脉沉弱无力，左脉明显者，希望能对临床医生运用该方有所裨益。