许二平教授治疗功能性便秘验案3则*

王晨琳 许二平

功能性便秘为临床常见的消化系统疾病，属于功能性肠病的一种，其主要临床表现为排便周期延长，排便量少、质硬或便而不畅等[1]。目前认为，功能性便秘的发生与生活方式、饮食习惯、自主神经紊乱等因素密切相关。我国此病发病率在10%～15%，且随着年龄的增长，发病率和程度也随之升高[2]。现代医学治疗多以排泄药物和改善胃动力药物为主，但长期治疗效果欠佳，不良反应较大[3]。而中医药则是值得重视的诊疗途径，本病在中医学可归属于“便秘”“后不利”“大便难”“脾约”等[4]。许二平教授为国家级专家，博士生导师，从事中医学教学、科研及医疗30余年，致力于中医方剂学的理论和临床研究，擅长运用经方治疗消化系统疾病，疗效显著。现将其辨治功能性便秘验案3则介绍如下，以飨同道。

1 半夏泻心汤并小承气汤案

患者黄某，女，62岁。2017年4月1日就诊。主诉便秘两年余。患者近2年来无明显诱因出现排便困难，无便意，需借助乳果糖、开塞露等药物才可排便，大便日一次，羊屎状，伴焦虑、烦躁、失眠，需每日口服安眠药日一片，抗抑郁药物日半片。既往有支气管扩张史，长期胸闷咳嗽。刻诊：自觉烦闷，倦怠乏力。口干不欲饮。食后腹胀。纳可，眠差，入睡困难、眠浅易醒、梦多。用药后大便日一次，便干，便后肛门灼热感。小便黄。舌质红，舌体胖大，有齿痕，苔黄腻，脉弦滑，寸尺脉弱。证属湿热中阻，方用半夏泻心汤并小承气汤加味。处方：清半夏15 g，黄连6 g，黄芩20 g，干姜10 g，炙甘草10 g，党参10 g，大黄(后下)6 g，枳实20 g，厚朴20 g，淡竹叶15 g，生地黄20 g，木通10 g，当归20 g，陈皮20 g，黄柏30 g，大枣3枚。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次口服。

2017年4月8日二诊：自觉肠胃蠕动，腹胀减轻，排便较前顺畅，有便意，大便形质改善。停用乳果糖、开塞露等药物。自觉胸闷、气短，四肢肌肉困沉。舌质暗，苔薄黄稍腻，脉沉。处方：上方加黄芪20 g，郁金20 g，炒薏苡仁20 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。

2017年4月22日三诊：排便正常，日一次，成形。身困沉好转，纳可、食量增加，心情舒畅。胸闷、气短症状稍改善，现自觉咽部有痰，难咯。舌质暗，苔薄黄，脉沉。处方：当归20 g，黄芪20 g，熟地黄15 g，生地黄15 g，桔梗10 g，玄参20 g，浙贝母10 g，麦冬10 g，百合20 g，甘草6 g，川芎15 g，皂角刺15 g，桑叶15 g，炒白芥子15 g，炒杏仁10 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。后随访2年，便秘未再发作。

按：本案患者久用泻下、攻伐之剂，导致脾胃大伤，中土无权，水湿不运，从而出现口干、纳差、倦怠体困、便干等症状。脾居中焦，为人体气机升降之枢纽，久病不愈，脾胃升降功能失调，湿浊中阻，久而蕴生湿热，出现急躁烦闷、眠差梦多、便后肛门灼热感等症。加之患者既往有支气管扩张史，长期胸闷气短。故辨证为本虚标实，湿热中阻，本质为脾气虚、肺气虚。《济生方·胀满门》[5]云：“阴气当升而不升，阳气当降而不降，中焦痞结，必为胀满。胀满不已变证多端…大小便为之变。”治疗选用半夏泻心汤为主方，以和阴阳、顺升降、调虚实，恢复肠道运转功能。大便燥结，热淫于内，选取大黄、枳实、厚朴，小承气之意，通腑泻热，行气导滞，恢复肠胃传输。便秘日久，则血虚肠燥，加少量生地黄、当归凉血补血。伍以黄芩、黄连、黄柏清上、中、下三焦湿热，在通便的同时，肃清湿热之邪。二诊，效不更方，在原有基础上佐以补气开郁去湿之品，续以辛开苦降、寒热平调、升清降浊为主。三诊便秘症状基本痊愈，胸闷气短等亦减轻。《脾胃论》[6]曰：“脾胃虚，则九窍不通”。今脾主运化功能恢复，水精散布如常，则上可充肺部之气，下可运大肠之津液。“缓则治其本”，三诊选当归补血汤合百合固金汤，调肺气、补气血，缓缓扶正。

2 补中益气汤案

患者宋某，女，56岁。2017年10月7日就诊。主诉便秘五年余。患者平素排便困难，自行使用灌肠疗法排便。刻诊：面色萎黄，倦怠乏力，少气懒言，精神不振，活动自觉头晕，偶有心慌，素日血压较低，手足凉，怕冷，纳差，不欲食，大便1周一行，无便意，便干。舌质暗，苔薄白，脉沉。证属气血虚弱，方用补中益气汤加味。处方：黄芪20 g，党参10 g，炒白术20 g，升麻10 g，柴胡10 g，当归15 g，陈皮20 g，炙甘草10 g，川芎20 g，槟榔15 g，麻子仁15 g，枳实20 g，鸡内金15 g，知母20 g，黄芩20 g，生地黄15 g，肉桂3 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次，口服。

2017年10月14日二诊：倦怠乏力明显改善，头晕心慌减轻，余症如前。舌质暗苔薄白，脉沉。处方：上方去肉桂、生地黄、知母；加附片3 g，薏苡仁20 g，山药20 g，大黄(后下)6 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。

2017年10月28日三诊：精神好转，怕冷减轻，食量增加，大便2～3日一行，自行排便，便质可。舌质暗，苔薄白，脉沉。上方黄芪易为30 g。 7剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。随访2年，无便秘症状反复。

按：本案患者病程较长，素体气血亏虚，实乃不足之体质。 《脾胃论》[6]云：“百病皆由脾胃衰而生也”。脾居中焦，为气血生化之源，脾失健运，水谷不化，故出现食欲不振。脾气亏损，气血生化不足，精不上荣，则面色萎黄；血脉失充，则头晕、心悸。脾虚营弱，五藏不安则倦怠乏力、精神不振。《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变”。脾虚气弱，不能够濡养大肠，从而出现无便意、便干，辨证为气血虚弱。“内伤不足之病……惟当以甘温之剂，补其中，升其阳”[6]。《素问·至真要大论》云：“劳者温之，损者宜之”。故以塞因塞用立法，选用补中益气汤为主方,调理补中。佐以槟榔、麻子仁、枳实、鸡内金以寓通于补；患者久病，恐其“虚不受补”，助生火邪，故伍以知母、黄芩、生地黄等清热之品；佐以少量肉桂于补气益血方中，以鼓舞气血生长、温通经脉。二诊脾胃功能逐渐恢复，乏力头晕减轻，但余症仍在。“冰冻三尺，非一日之寒”，主方不变，易肉桂为附子，增其温中散寒之力，佐薏苡仁、山药以健脾祛湿，缓缓补益的同时，加少量大黄泻下通腑。三诊便秘逐渐改善，但正气仍虚，故重用黄芪，续以补中气，恢复脏腑功能为主。

3 肾气丸案

赵某，女，66岁。2017年7月29日就诊。主诉便秘五年余。刻诊：平素便干难下，3～4 d一次，夜尿频，每晚3～4次，后背自觉烘热，入夜尤甚，双下肢凹陷性水肿，眠差，入睡难，血糖偏高，空腹血糖8.0 mmol/L。舌质暗，苔薄白，脉沉。证属肾阴阳两虚，方用肾气丸加味。处方：生地黄20 g，山药20 g，牡丹皮15 g，泽泻30 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，淡竹叶15 g，葛根20 g，川芎20 g，陈皮20 g，黄芩20 g，栀子15 g，猪苓15 g，枳实15 g，地骨皮20 g，当归15 g，附片3 g，肉桂3 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。

2017年8月5日二诊：症轻。大便日1次，量少质干。夜尿减少，每晚2次。双下肢水肿减轻。舌质暗苔薄白，脉沉。上方去陈皮、栀子、猪苓、地骨皮；加干姜10 g，党参10 g，大黄(后下)6 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。

2017年8月12日三诊：大便日1～2次，成型。自觉双眼干涩、咽干。舌质暗苔薄白，脉沉。上方去大黄、栀子、附片；加黄柏30 g，川牛膝20 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。随访3年，病情稳定。

按：《景岳全书》[7]云：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以便之开闭，皆肾脏所主。”肾为水火之宅，内寓元阴元阳，大便传导功能的正常发挥需要肾阳的温煦和肾阴的滋润，阴阳一方的偏衰，必会导致“阳损及阴”或“阴损及阳”的病理变化。本案患者为一老年糖尿病患者，肾阳亏虚，水液直趋下焦，津不上承，故消渴、小便数；肾主水，肾阳虚损，不能够气化水液，留滞为患，发为水肿；年老体弱，阴液自亏，不能够濡润脏腑，则后背自觉烘热，入夜尤甚；肾阴阳两虚，则便秘。辨

证肾阴阳两虚。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”所以治疗选用肾气丸，从肾气虚损着眼，平补肾阴肾阳。佐以地骨皮、川芎、当归，有地骨皮饮之意，养血滋阴清热。更加淡竹叶、黄芩、栀子增强清热之力；加猪苓使利水效增；伍葛根解肌生津；陈皮、枳实理气消积；怀牛膝引药下行，增进治疗效果。二诊症轻，效不更方，去繁就减，删减部分药物后，加干姜增其“少火生气”之力；党参与方中山药、山萸肉相伍补肝脾效增；便秘日久，加少量大黄泻热存阴。三诊消渴之症增巨，排便次数增加。去温理泻下之剂，加黄柏清热，川牛膝引火下行。

4 结语

《谢映庐医案·便闭》[8]：“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药，奚难有之？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法……岂仅大黄、巴霜已哉。”许教授继承先贤之经验，精准把握病机，灵活运用寒热平调法、补益和中法、平补阴阳法等治疗功能性便秘疗效确切，值得医家研究与学习。