细针穿刺活检技术在甲状腺微小乳头状癌诊断中的应用效果

王桂林 俸瑞发 洪运虎 劳海燕

(桂林医学院第二附属医院乳腺甲状腺外科，广西桂林市 541199，电子邮箱：wyqq12000@163.com)

近年来，甲状腺癌发病呈全球化激增趋势，其中以甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)的发病率增加尤为显著[1-3]。术前PTMC诊断的准确性对于治疗方案的选择有着决定性的意义。对于甲状腺肿瘤的术前诊断，目前仍以高分辨率超声检查为首选方法，并进行甲状腺影像报告和数据系统(Thyroid Imaging-Reporting and Data System，TI-RADS)分级，以此预测结节的性质，指导临床治疗方案的制订[4]。但超声检查对于微小癌的诊断还有一定的局限性，特别是对TI-RADS分级为Ⅳa的结节，其诊断恶性预测率与准确性均较低[5-6]。目前学术界对于直径小于1 cm的甲状腺可疑恶性结节是否需手术治疗仍存在较大分歧，特别是超声TI-RADS分级为Ⅳa的微小结节，往往难以给患者明确建议[7-8]。美国甲状腺协会和美国国立综合癌症网制订的指南推荐细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy,FNAB)为目前诊断甲状腺结节最经济、可靠的检查方法，以往多被用于直径大于1 cm的甲状腺结节术前诊断，而应用于PTMC术前诊断的报道较少。本研究回顾性分析经术后病理证实为PTMC患者的术前检查资料，探讨FNAB在TI-RADS分级为Ⅳa级和Ⅳb级的PTMC术前诊断中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年5月至2018年11月在我院经手术治疗的87例PTMC患者的临床资料。纳入标准：(1)术后病理确诊为PTMC；(2)癌灶直径为0.5～1.0 cm；(3)术前超声TI-RADS分级为Ⅳa或Ⅳb级；(4)术前均接受FNAB检查。排除标准：非PTMC的其他甲状腺癌患者。87例患者中，女性69例，男性18例，年龄23～67(42.5±8.1)岁。术后病理证实为PTMC的结节共95个，排除9个术前超声未发现、直径0.1～0.3 cm的术后病理镜下所见微小癌灶，最终纳入86个PTMC结节，其中TI-RADS Ⅳa级结节67个，TI-RADS Ⅳb级结节19个。

1.2 方法

1.2.1 术前超声检查：所有患者术前均行高频超声检查，仪器为日本日立HV VISION Preirus彩色超声诊断系统。患者取平卧位，垫肩，颈部后仰，充分暴露甲状腺皮肤投影区；超声测量结节大小，观察结节形态、边缘、边界、内部回声、血流信号、弹性系数及周围淋巴结情况，并参照2016版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》[9]进行TI-RADS分级。

1.2.2 术前FNAB检查：术前准备同超声检查，患者颈部常规消毒铺无菌洞巾，无菌处理超声探头；超声定位拟穿刺结节，设计穿刺路径；局部麻醉后，采用多用途千叶活检针于穿刺点进针(意大利Gallini公司，22 G×0.5 cm)，在超声引导下将穿刺针刺入结节中心区域，然后从不同方向快速插提5～10次后拔出针头完成取材；将穿刺得到的标本立即推膜、涂片，并采用95%无水酒精固定，观察标本是否满足细胞学诊断要求，必要时可重复穿刺；穿刺完成后贴敷料，穿刺点适度压迫止血，平卧观察30 min，超声明确无出血。涂片送病理科进行阅片，结果判读采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统[10]，分为6类：(Ⅰ)标本无法诊断或不满意；(Ⅱ)良性；(Ⅲ)意义不明确的细胞非典型病变或滤泡性病变；(Ⅳ)滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；(Ⅴ)可疑恶性肿瘤；(Ⅵ)恶性肿瘤。细胞病理学结果中，本研究将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类定义为FNAB检查阴性，将Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ类定义为FNAB检查阳性，即诊断为甲状腺癌。

1.3 数据统计 采用SPSS 19.0统计软件进行数据统计。计数资料以例数或百分比表示。

2 结 果

86个术后病理诊断为PTMC的结节中，FNAB诊断为阳性结节68个，阴性结节18个，与术后病理诊断总符合率为79.1%(68/86)。其中，在超声TI-RADS分级为Ⅳa级的67个结节中，FNAB诊断为阳性结节51个，与术后病理诊断符合率为76.1%(51/67)；在超声TI-RADS分级为Ⅳb级的19个结节中，FNAB诊断为阳性结节17个，与术后病理诊断符合率为89.5%(17/19)。

3 讨 论

病理检查是目前诊断肿瘤的金标准，甲状腺肿瘤亦如此。但术前甲状腺肿瘤组织穿刺活检尚未得到广泛应用，腺体出血、结节较小难以获取组织等都是此项技术难以开展的主要原因。FNAB被美国甲状腺协会(American Thyroid Association,ATA)、美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、欧洲甲状腺协会(European Thyroid Association,ETA)等多个协会/学会指南与专家共识，认为其是甲状腺肿瘤术前安全、可靠、经济的诊断检查方法，推荐应用于直径>1 cm的甲状腺结节术前诊断[11-12]，而对于直径<1 cm的微小结节应用较少，主要原因是病灶较小难以取材，假阳性率和假阴性率均较高。有学者研究结节大小是否是制约FNAB诊断效果的因素，结果表明，FNAB对不同大小结节诊断的准确率、敏感度、特异度等差异均无统计学意义[13]。

笔者所在单位拥有一体化门诊部和专科超声医师，较早开展了超声引导下甲状腺结节FNAB检查，近年来也尝试将FNAB应用于直径0.5～1 cm的可疑恶性甲状腺结节的术前检查。本研究回顾性分析了FNAB在PTMC诊断中的应用效果，结果显示，86个术后病理诊断为PTMC的结节中，FNAB诊断为阳性结节68个，阴性结节18个，与术后病理诊断的总符合率为79.1%(68/86)，表明FNAB在PTMC术前诊断中具有一定的应用价值，与术后病理结果有较高的符合率；对于超声TI-RADS Ⅳa级和Ⅳb级的结节，FNAB检查与术后病理诊断的符合率分别为76.1%(51/67)和89.5%(17/19)，均分别高于TI-RADS分级诊断恶性结节的可能性(TI-RADS Ⅳa级和Ⅳb级结节的恶性风险分别为5%～45%、45%～75%)[9]，表明与超声检查相比，FNAB在术前PTMC的诊断中更具优势，与相关文献结果[14-15]相似。袁华芳等[16]曾将FNAB应用于直径≤5 mm甲状腺结节的术前诊断，结果显示准确率为96.6%，阳性预测值为96.5%，提示FNAB对直径≤5 mm的甲状腺微小癌亦有很高的应用价值。

此外，本研究中FNAB技术诊断PTMC存在一定的假阴性率，特别是对于TI-RADS Ⅳa级的结节。通过对超声影像的分析，我们发现FNAB的假阴性可能与结节钙化程度、位置以及大小有关，特别是边缘钙化严重或位于甲状腺后被膜靠近喉返神经处的结节，准确穿刺进针及取材均较为困难；而较小结节取材量不够，难以制备高细胞量涂片亦是FNAB出现假阴性的关键因素[17]。

综上所述，FNAB技术在PTMC患者术前诊断中具有一定的应用价值，且对于TI-RADS Ⅳa级和Ⅳb级的结节，其诊断效果较优。随着新技术的发展，FNAB亦可联合超声造影、分子检测技术、甲状腺球蛋白检测等，应用于甲状腺结节的性质鉴别、恶性肿瘤危险度分层、可疑淋巴结转移检测评估等。