经皮椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的中西医治疗进展▲

王智群 刘汝专

(广西中医药大学附属瑞康医院脊柱二区，南宁市 530000，电子邮箱：1261346187@qq.com)

【提要】 随着椎间孔镜技术的开展，经皮椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症术后的残留症状相继被报道出来，由于目前对该病的报道较少，在残留症状的发生原因及最佳治疗方面还存在争议。本文从腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜术后残留症状的发生原因、中西医治疗进展进行综述，以期为临床治疗该残留症状提供参考。

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是由于椎间盘退变，纤维环破裂，髓核从破裂的纤维环突出或脱出，压迫神经根而引起腰痛、下肢麻木或放射痛等一系列症状的临床综合征，是临床上的常见病及多发病，发病率为20%～30%[1]。经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)具有切口小、出血少、术后恢复快、对脊柱稳定性破坏小、可镜下取出突出髓核对受压神经根直接减压等优点，在临床上应用取得较好疗效，已逐渐被广大LDH患者接受。然而，随着手术的普遍开展，不同程度的术后残留疼痛也被相继报道[2]。对于其残留疼痛的治疗，各家有不同观点，治疗上西医多予营养神经、消炎镇痛及康复功能锻炼等对症治疗，而中医多从“益气活血、通经活络、补益肝肾”的治法入手，均取得不错的临床疗效[3]。因此，为加强对LDH的认识，为临床诊疗提供参考，本文从残留症状的发生原因、中西医治疗PETD术后残留症状的治疗进展进行综述。

1 PETD术后残留症状的发生原因

1.1 术后神经根充血水肿 神经根长期被突出的髓核压迫，当解除机械压迫后，神经根的充血水肿仍可能持续存在一段时间，并且PETD术中的操作也会加重神经根的炎症水肿[4]，导致患者术后残留疼痛、麻木等症状。

1.2 术后疤痕组织形成 手术后疤痕指在手术范围内形成的纤维化疤痕组织，是创伤后机体的一种修复机制。在长期的临床观察中，Schofferman等[5]认为术后硬膜外疤痕的形成是术后残留症状的重要原因之一。

1.3 手术方式不合理 目前PETD以Yeung等[6]介绍的改良同轴脊柱内镜操作系统技术和Hoogland等[7]在改良同轴脊柱内镜操作系统技术基础上发展并提出的经椎间孔脊柱内镜系统技术最具代表性。周跃等[8]认为改良同轴脊柱内镜操作系统椎间盘减压技术适用于包容性腰椎间盘突出和韧带下型腰椎间盘突出，对中央椎管和侧隐窝狭窄难以有效处理；而经椎间孔脊柱内镜系统技术适应证较广，适用于巨大型、脱出型和伴有椎间孔狭窄的腰椎间盘突出。因此根据腰椎间盘突出的类型选择合适的手术方式是避免术后残留症状的关键。

1.4 术中神经根包膜、神经根损伤 PETD镜下操作应保证视野的清晰，勿盲目操作，避免损伤神经根包膜及神经根[4]。温冰涛等[9]认为神经根紧贴椎间盘，其张力过大，椎管内结构不清以及神经根变异为术中神经根损伤的主要原因。

1.5 其他原因 术中未将椎间盘内的毒性代谢产物、热凝副产物及时引出，上关节突的处理不充分[10]，手术动作粗暴[11]等是导致椎间孔镜工作通道不畅及突出椎间盘周围组织水肿、神经根周围小动脉出血[12]等的原因。

2 西医治疗

2.1 营养神经类药物治疗 王跃新[13]发现鼠神经生长因子联合甲钴胺治疗LDH较单纯使用甲钴胺疗效显著。杨芳等[14]分别采用注射用鼠神经生长因子和单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液治疗LDH术后残留症状的患者，2周后前者有效率为79.17%，高于后者的66.37%。车武等[15]报道神经妥乐平联合鼠神经生长因子治疗LDH术后残留症状的总有效率达到72%。杨娟等[16]报告神经妥乐平可有效改善PETD术后残留的疼痛、麻木等症状，总有效率可达90.3%。营养神经类药物通过修复受损神经细胞，保护缺氧神经元，促进轴突的形成，提高神经传导速度，恢复突触的传递功能，调节和改善神经-免疫-内分泌系统的功能等作用，改善PETD术后疼痛状态[17]。

2.2 激素治疗 刘灿辉等[18]采用得宝松硬膜外腔注射治疗18例LDH术后疼痛患者，治疗2周后采用视觉模拟量表评分评定疗效，总有效率达到88.8%。韩广等[10]在PETD结束后，通过手术通道向受压神经组织周围注射复方倍他米松和罗哌卡因，较术后单纯给予脱水、营养神经治疗效果明显。PETD术后早期使用激素可以抑制毛细血管扩张，减少术区炎性水肿，抑制白细胞的浸润从而减轻炎性症状，后期能抑制成纤维细胞的增殖，延迟肉芽组织的形成，减轻术后粘连[19]。

2.3 术后康复功能锻炼 McKenzie疗法是通过活动椎体，达到椎体及神经根微调的目的，从而减轻神经根受压情况，最终达到缓解和减轻疼痛麻木的一种康复治疗技术[20]。余晓杰[21]指出PETD术后采用McKenzie疗法可以降低腰痛视觉模拟量表评分、Oswestry功能障碍指数评分，改善患者的腰部疼痛症状，提高患者的生活质量。陈力[22]采用核心肌力训练的方法治疗30例PETD术后残留腰腿痛患者，训练早晚各1组，持续练12周后发现患者术后疼痛及腰椎功能明显改善。PETD术后进行功能锻炼可以减轻术区神经根的粘连，增强腰背核心力量，提高脊柱的稳定性[23]。

3 中医治疗

3.1 中药治疗 中医学认为，LDH及其术后残留症状归属于中医学上的“腰痛、痹症”等范畴。“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“气不通则麻”，“血不通则木”，“腰痛，精气虚而邪客病，肾虚为其本，风、寒、湿、热、痰饮、气滞血瘀是其标”[24]。PETD术后残留症状为痰瘀阻络、肝肾亏损、气血亏虚所致，故治疗应着重益气活血、通经活络、补益肝肾等法。贾琼等[25]应用独活寄生汤加减治疗30例PETD术后残留症状患者，治疗结束后采用改良MacNab评定临床疗效，总有效率达90.0%。王春红[26]采用自制十味筋骨宁丸(制马钱子、生地、当归、全蝎、制乳香、制没药、蜈蚣等)治疗50例PETD术后残留症状患者，总有效率为88%。张鸿等[27]运用补肾强脊汤(川牛膝、黄芪、白芍、当归、熟地、生地、乳香、枸杞子、甘草等)治疗32例PETD术后残留症状患者，有效率达81.25%。

3.2 针灸治疗 针灸治疗主要通过刺激穴位，改善神经根周围的微循环，促进局部血液循环，减轻组织水肿，减轻炎性物质对神经根的刺激，从而缓解患者疼痛等症状[28-29]。龚晨等[30]采用PETD结合温针灸的方法治疗30例LDH患者，治疗2周后无一例患者出现残留神经症状，较单纯采用PETD治疗的患者效果好。胡斌祥等[31]分别采用PETD联合针灸及单纯PETD治疗LDH患者，治疗后6个月两种治疗方式的优良率分别为94.1%和91.5%，认为针灸治疗可以有效缩短LDH患者的术后恢复时间，提高临床疗效。

4 中西医结合治疗

中西医结合诊疗模式可满足广大PETD术后残留症状患者要求，近年来广受推行。阮朝阳[32]选取25例PETD术后残留症状患者，给予口服消栓口服液联合甲钴胺治疗2周，分别在治疗结束后2周、6周、12周进行腰椎疼痛视觉模拟量表评分，发现评分逐渐下降，患者残留症状明显改善。朱杰等[33]选取43例PETD术后残留症状患者，术后7 d开始口服强腰祛痛汤(炒白芍、鸡血藤、炙黄芪、川桂枝、地龙、盐杜仲等)、甲钴胺胶囊及塞来昔布胶囊，连续服用2个月后总有效率达到88.4%。

5 小 结

综上所述，对于PETD术后残留症状，西医多予营养神经、激素等对症治疗，注重术后早期康复锻炼，而中医多从“益气活血、通经活络、补益肝肾”的治法入手，在临床治疗中也取得不错成绩。随着PETD的推广及应用，关于患者术后残留神经症状的机制研究，以及以治疗术后残留症状为目的的大样本、多中心、长期的临床研究将是今后研究的热点。