浅谈儿童抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患儿的临床护理

周漫

荆州市第一人民医院，湖北 荆州434000

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎，又称抗NMDAR脑炎，是机体对神经元抗原的异常免疫应答所致一种自身免疫性疾病［1］，多见于儿童和伴或不伴畸胎瘤的青壮年［2］，其中儿童抗NMDAR脑炎多见于学龄期，男女均可发病［3］。NMDAR主要表现为显著的精神症状，语言、运动、认知情感障碍，意识水平下降，中枢性通气不足，自主神经紊乱等症候群，但儿童患儿语言表达能力有限，往往不能主动反映或准确诉说病情，加之这一年龄段的儿童本就无法控制自己的情绪，烦吵，易激惹，容易造成疾病的忽视，给临床护理工作带来了一定的难度。本文将抗NMDAR脑炎患儿的护理工作进行综述，为临床护理提供参考。

1 临床表现与治疗

抗NMDAR脑炎发病常与感染、肿瘤及遗传因素密切相关，多呈急性或亚急性起病，病程多在三个月内快速进展［4］。根据临床实践及相关报道［5-6］，将抗NMDAR脑炎的症状归结为6项：①精神行为异常或认知情感功能障碍（如近事记性力下降，智力减退）；②癫痫发作；③运作障碍；④意识水平下降；⑤自主神经功能障碍或中枢性通气不足；⑥言语功能障碍（强制性语言，构言障碍或语言减少等）。如果检查结果显示血清和脑脊液抗NMDAR抗体阳性，即可明确诊断抗NMDAR脑炎。目前临床一线以早期的免疫治疗为主，包括糖皮质激素冲击、免疫球蛋白输注、血浆置换及以上方法的联合治疗，合并肿瘤时尽早手术切除。

2 护理措施

抗NMDAR脑炎患儿一般住院病程较长，症状多且复杂。儿童抗NMDAR脑炎的临床表现总体上类似于成人，但儿童不是成人的缩影，其症状及护理上也有其独特之处［5，7］。

2.1 症状护理

2.1.1 ①精神行为异常。典型表现为突出的精神症状。但儿童尤其婴幼儿起病的抗NMDAR脑炎患儿，本就缺乏对情绪的管控，常表现出非特异性的症状，如兴奋、哭闹、情绪暴躁、冲动易激惹、打骂他人等，部分患儿表现为孤独症样行为，常常会被家属忽视，加之儿童身心未成熟，好奇、好动、缺乏经验，容易发生意外。因此在早期接触患儿时，对可能造成碰撞的桌脚、床档进行包裹，使患儿远离尖锐物品。同时嘱咐家属24小时看护，密切观察病情变化，家属如外出，需要与护士交接班。如需进行疼痛的护理操作时，可以两人协助，共同完成。当患儿出现过激行为，及时通知医生，适当遵医嘱予以镇静药物。

2.1.2 癫痫发作。是一常见症状，也是儿童就诊的重要原因，癫痫发作表现多样，以局灶性发作最为常见。儿童常表现出躯体扭曲活动，不能自控，严重者也可出现癫痫持续状态，自身免疫性脑炎的癫痫发作大多对抗癫痫药物易产生耐药［8］。故临床工作中，要取得家属的配合，共同寻找诱发抽搐的原因。早期告知患者家属，抽搐发作的先兆表现及相应的处理办法，包括症状加重、出现不适情况应及时向医护人员寻求帮助。同时要注意观察并详细记录抽搐发作持续的时间，有无意识丧失、双眼凝视或上翻，有无面色青紫、口唇发绀的缺氧症状、口吐白沫、大小便失禁等情况［9］，频繁发作者应记录发作次数。局灶性发作时要保护患者免受外伤或坠床，勿用力按压其肢体；可将患儿平放在硬板床上，松解衣裤，头偏向一侧，出现牙冠紧闭时可将缠有纱布的压舌板或开口器置于患者一侧上下磨牙间，防止舌唇及颊黏膜被咬伤；亦可予以口咽通气道，保持呼吸道通畅；观察患者的生命体征、神志、瞳孔，遵医嘱给予吸氧及药物治疗。如出现癫痫持续状态，除上述各项抽搐护理外，重点防止误吸分泌物造成的吸入性肺炎等并发症，立即给予静脉镇静药物，发作控制后还应维持用药，切勿私立停服或漏服。同时适当使用脱水剂、补液，防止水、电解质紊乱。癫痫控制后，保证患儿安静休息，遵医嘱督促服药；发作结束后有意识朦胧者，应专人陪护，以免发生意外。

2.1.3 运作障碍。约95%的患儿会出现椎体外系症状［7］，如口舌面异常运动，如嘴角抽动、咀嚼动作、舔唇、做鬼脸等，也可出现手足徐动样肌张力不全，步态不稳或协调障碍等。在临床护理时，可适当地予以保护性约束，同时协调家属24小时陪护，避免发生意外。测体温时禁测口腔，避免发作时咬破体温表误吞水银。小幅度的不自主动作可以不予干预，但要注意勿用力按压肢体，儿童关节部位韧带较松，臼窝较浅，易脱臼及损伤。将患者肘部、骶尾、外踝足跟等关节突出处，可用水胶体覆盖提前保护，观察患者约束部位的皮肤，避免摩擦造成皮肤损坏。当出现大幅度的运动时要及时通知医生，适量予以镇静药物的使用。

2.1.4 意识水平下降。随着病情的进展，患儿会出现认知和意识水平的下降，一般可根据患儿对外界的刺激反应和对人物、时间、地点的定向是否准确来判断有无意识障碍，严重时为各种反应低下，或表情淡漠，不吃不闹不言语等，亦可紧张焦虑状态交替出现，主要表现出嗜睡，寡言，喜静，同时伴大量流涎。早期予以免疫治疗，对改善症状有一定作用。

2.1.5 自主神经功能障碍。发热、心动过速、中枢性通气不足、多汗、流涎、尿便障碍等［10］。但通气障碍是整个病程中危险性极高的症状，具有潜在的致死性，故要严密观察患儿通气状况，当出现点头呼吸，三凹征，血氧饱和度下降时要及时吸氧，查动脉血气分析。早期的通气不足，建议使用储氧面罩或头罩，若缺氧症状无法改善，或血氧浓度无明显提高，出现呼吸衰竭时，需行气管插管及呼吸机辅助通气。由于患儿的异常口部咀嚼动作，加之多汗，流涎，因此要加强气管导管的护理，预防滑脱。在应用激素、免疫球蛋白冲击治疗未见好转时，需尽早给予气管切开辅助机械通气，避免口腔内皮肤损伤及气管插管断裂［11］。插管期间要做好呼吸机管路的护理，同时加强口腔护理，抬高床头30度，取半坐卧位，及时的翻身扣背，雾化吸入，严格执行手卫生，执行无菌操作。症状好转、病情稳定后，要尽早脱机，预防呼吸机相关性肺炎的发生。

2.1.6 言语功能障碍。患儿常表现出口齿不清、自言自语、不能完全正常交流，抑或是少言寡言，构言障碍不能表达自身感受。因此，在日常护理工作中，要细心观察患儿表情、姿势、动作并结合辅助检查进行判断。对于意识清楚的患儿，要耐心交流；对于存在语言障碍的儿童，须增强床旁语言康复训练，指导家属加强与患儿的交流，帮助其认知和语言的恢复。

2.2 静脉置管的护理 抗NMDAR脑炎患儿由于病程长，症状和并发症多，用药品种也多。由于患儿常伴有不自主的动作，在经外周血管输注时，容易发生液体渗漏，长期输注甘露醇、地西泮、阿昔洛韦、丙种球蛋白等高渗药物时亦容易发生静脉炎，另外外周穿刺周期短，更换频繁，儿童穿刺难度高，更是增加了患儿的痛苦，建议使用中心静脉导管。中心静脉导管处可予以贴膜妥善固定，保持PICC肢体端伸直，避免弯曲，避免过度牵拉，导致导管脱出。做好PICC管道的日常维护，避免出现导管相关性血流感染［12］。

2.3 用药护理 遵医嘱合理的安排静脉和口服用药，合理安排药物输注先后顺序和输注时间。静脉给药时要注意观察药物的疗效和副作用：①使用糖皮质激素冲击治疗过程中要严密监测药物的不良反应，注意输液滴速，输注前后2小时要观察血压、心率、血糖变化［13］，在使用药物前，尽早使用胃粘膜保护剂，观察有无消化道的症状，定期检查大便潜血，警惕胃粘膜损伤；②使用甘露醇降颅内压时，要注意观察药物是否结晶，同时要注意静脉导管的通畅；③使用丙种球蛋白时，要注意药物的保存，使用前30分钟复温。输注前后要测量患者体温，如出现发热，需暂停输注，待体温恢复正常再行输注，同时要观察有无过敏反应。口服给药时，告知药物的名称、用法、用量及使用时的注意事项，取得患儿及家属的配合，同时要发药到人，看服到口。督促患儿按时按量服药，提高用药的依从性。

2.4 心理护理 对于儿童来说，大多数治疗手段是有创的、疼痛的，加之住院期间，陌生的人和环境，故在执行各项操作时，要以和蔼的态度与患儿沟通，亦可通过唱歌，讲故事，播放动画来转移注意力。同时要构建家庭支持，家庭是儿童生活的中心，对儿童身心和抵抗疾病起这十分重要的作用。儿童抗NMDAR脑炎患儿常出现情绪暴躁，易激惹，不可安抚的哭闹等精神症状，医护人员应加强与患者家属的有效沟通，了解患儿疾病所致的性格改变，鼓励家属与患儿多沟通，帮助患儿树立战胜疾病的信心和勇气。据相关报道，家属的不当言行可诱发患者的癫痫发作［14］。家属的焦虑情绪也会影响到患儿，因此多向患者家属讲解疾病的预防、治疗、护理、康复等相关知识，缓解家属的心理压力，促进儿童身、心两方面的健康成长。

3 小结

抗NMDAR脑炎是一种可逆的自身免疫性脑炎，儿童处于生长发育时期，生命力旺盛，组织修复和再生能力强，儿童患病虽起病急、来势猛、变化多，但是只要处理及时、有效，护理得当，往往好转恢复也快。患儿出院后的延续护理更是日后工作的方向。