宫颈癌的流行现状与防控策略

王晓辉

甘肃省医学科学研究院，甘肃 兰州730050

宫颈癌是威胁女性健康的主要恶性肿瘤，受经济水平、生活方式等各方面因素的影响，其分布和流行趋势也呈现显著的变化。本文通过对近期国内外及我国一些地区宫颈癌流行病学现状及防治措施进行分析，以期对“健康中国”战略下的宫颈癌预防控制各环节的推动及防控体系建设提供参考。

1 宫颈癌的流行现状

1.1 宫颈癌在恶性肿瘤中的顺位和占比 2018年全球有810万癌症新发病例和970万癌症死亡病例，其中宫颈癌就占到全部恶性肿瘤发病的3.2%，新发病例57万例，死亡31万例。在全球女性恶性肿瘤中，宫颈癌发病和死亡均居第4位，分别占到女性恶性肿瘤新发病例和死亡病例的6.6%和7.5%［1］。

2015年我国共有新发恶性肿瘤932.9万例，死亡233.8万例。宫颈癌居女性恶性肿瘤发病的第6位，占到全部恶性肿瘤的11.1%；死亡居第8位，占全部女性恶性肿瘤的3.4%［2］。

1.2 宫颈癌的地区分布 与发达国家和地区相比，发展中国家和地区宫颈癌发病率和死亡率均较高。2008年，发展中国家和地区宫颈癌发病与死亡例数分别占全世界的86%与88%［3］。Globocan2012年的数据显示，有超过85%（44.5万例）的宫颈癌新发病例发生在欠发达地区［4］。撒哈拉以南非洲和东南亚宫颈癌发病率和死亡率最高，尤其是南部非洲（斯威士兰，发病率最高），东非（马拉维，死亡率最高）和西非（几内亚，布基纳法索和马里），比北美、澳大利亚/新西兰和西亚（沙特阿拉伯和伊拉克）要高7至10倍［1］。

我国宫颈癌发病和死亡水平均处于国际中等水平，高于北美国家，低于东南亚国家。在我国宫颈癌发病和死亡均呈现中西部地区高于东部地区、山区高于平原、农村高于城市的特点［6］。第二次死因调查结果显示：甘肃省宫颈癌死亡率（11.88/10万）居全国前列，而其所辖的陇南市武都区（原为武都县）为36.15/10万，比全国平均死亡率（3.23/10万）高出11.2倍，居全国之首［7］。宫颈癌的地区分布特征明显。

1.3 宫颈癌的人群分布 宫颈癌分布存在种族差异。如在伊朗人、哥伦比亚人、非裔美国人、拉丁美洲人和美洲印第安人发病较多，而夏威夷人、犹太人、新西兰毛利人等发病较少［8］。在发达国家，宫颈癌多发于社会地位和经济条件低下的妇女。

在不同年龄的人群中宫颈癌分布也不同。发病年龄各国报道不一，在多数国家，≤20岁妇女宫颈癌发病率很低，20～29岁开始增长；在欧洲人群中妇女宫颈癌发病率的高峰为45～49岁，之后随着年龄增加呈下降趋势。在我国，0～24岁女性宫颈癌发病处于较低水平，25岁后开始上升，50岁年龄组达到峰值，55岁以后开始下降；而死亡＜25岁较低，30岁后开始上升，并随年龄增加而增加，在80岁时达到峰值［9］。在甘肃，宫颈癌死亡从20岁出现，40岁组开始升高，60～70岁达到高峰，死亡人群主要集中在35～75岁［7］。

1.4 宫颈癌的流行趋势 在很多国家，宫颈癌导致的死亡率整体处于下降趋势。过去10年美国宫颈癌发病率和死亡率分别以平均每年2.5%和1.7%的速度下降［10］，英国从1989至2009年宫颈癌的发病率下降了1/3，死亡率下降了60%［11］，我国香港特别行政区从1989至2009年宫颈癌的发病率和死亡率也呈明显下降趋势［12］。但大部分发展中国家却仍继续显示出宫颈癌发病和死亡的高发态势。

近40年间，我国女性宫颈癌死亡率呈现一个明显下降的趋势，20世纪70年代女性宫颈癌死亡率为14.61/10万，到2004～2005年下降为2.45/10万［13］。这得益于社会经济水平提升、妇女保健体系的逐步完善和宫颈癌筛查及诊疗技术的进步。但近些年我国宫颈癌又呈现上升的趋势，从1989到2008年，我国宫颈癌粗发病率以平均每年8.7%的速度递增，粗死亡率平均每年上升8.1%［14］；2014年中国宫颈癌标化发病率和标化死亡率（11.57/10万和3.12/10万）［15］分别比2013年（10.30/10万和2.62/10万）［16］增长12.33%和19.08%。经济发展多元化和性观念的转变，带来了人群性行为特征的变化，如：初次性行为年龄提前、多个性伴侣比例上升、不安全性行为等增加了HPV感染的机会。在防治意识欠缺、筛查覆盖面有限和早诊早治体系尚未健全的情况下，宫颈癌发病率和死亡率会随之升高。人口老龄化也是其中不可忽视的一个重要原因。

前期研究表明［7］，甘肃武都第三次死因调查宫颈癌死亡率是6.24/10万，比第二次死因调查的宫颈癌死亡率11.44/10万明显下降，但将其按城市和农村进行分层分析后发现，这两个年代农村地区宫颈癌死亡率呈明显下降趋势，从第二次调查的16.45/10万下降为第三次调查的4.55/10万，下降了72.24%；与之相反，城市地区宫颈癌死亡率却呈上升趋势，从第二次调查的4.02/10万上升为第三次调查的6.63/10万，上升了66.17%。在同一时期的不同地区出现两种不同的变化趋势，进一步验证了经济水平的改善和性观念的转变对不同人群宫颈癌发病和死亡的影响，同时也提示我国宫颈癌防治工作面临复杂的局面。

2 我国宫颈癌的防控现状及策略

2.1 宫颈癌的病因学进展 目前已经明确人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持续感染是引起宫颈癌的必要因素，但HPV感染不一定就发生宫颈癌，有90%被HPV感染的妇女有可能自然清除，也只有少部分高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV），可能会进展为宫颈癌前病变或宫颈癌，但这一过程通常需要数十年。这一特点为宫颈癌的早期预防提供了机会。

HPV是一种小DNA病毒，目前发现的HPV已超过400种，其中约40种会感染生殖道。HPV16和18亚型是最常见的致癌亚型，由这两种亚型导致的宫颈癌在全球女性宫颈癌中约占75%，在我国约占85%。性行为是HPV感染的主要途径，有性行为的人群一生中感染HPV的概率高达85%～90%。

以人群为基础的多中心横断面调查结果显示：我国女性人群HPV总感染率为15.5% 。汉族女性中HPV的感染率为16.1%，维吾尔族女性感染率仅为8.27%［18］。不同的年龄段感染率也不同，美国＜25岁是HR-HPV感染高峰年龄段，之后急剧下降；而我国农村和城市地区人群在青春期（＜25）处于HR-HPV高峰外，中年（35～39岁）后又持续升高，呈现双峰现象［19］，这使我国防控宫颈癌的工作面临较大的挑战。

2.2 我国宫颈癌疫苗应用现况 HPV疫苗是预防宫颈癌最有效的手段，及早接种预防性HPV疫苗能有效预防宫颈癌的发生。由于青春期少女宫颈上皮尚未发育成熟，免疫功能较成人低下，且大多尚未开始性生活，因此青少年是重点接种人群。世界卫生组织（WHO）推荐HPV疫苗接种首选目标人群是9～14岁青少年女性；我国《子宫颈癌综合防控指南》也提出，应通过健康教育和接种HPV疫苗开展一级预防，强调HPV疫苗接种重点对象为13～15岁女性，也就是在首次性行为前接种效果最佳［20］。

2006年美国默沙东研制出了世界上第一个针对HPV6、11、16、18型的四价疫苗佳达修，英国葛兰素史克也研制出了针对HPV16、18型的二价疫苗希瑞适，之后美国默沙东的针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型的九价疫苗佳达修也相继问世，这些疫苗对于预防HPV感染、宫颈上皮内病变及宫颈癌，均有较高的保护效力。2016年开始，这些疫苗在我国也陆续上市，但疫苗供应缺口很大。中国食品药品检定研究院数据显示，2017年我国HPV疫苗签发量146万支，2018年为700万支，2019年1～11月为870万支。按照3.56亿适龄女性、每人3针计算，市场缺口超过10亿支。我国2013的一份研究报告提到：如果9～15岁的女性未及时接种疫苗，这一人群中约有38万人发生宫颈癌，约有21万人因宫颈癌死亡，而这本该是可被预防的［21］。2020年4月，我国首个获批的国产HPV疫苗馨可宁即将开始接种，期待我国更多女性能从中获益。

2.3 宫颈癌及癌前病变的筛查策略及进展 从HPV感染到发生宫颈癌是一个漫长的过程，早期发现的患者，经过积极规范治疗，5年治愈率可达90%以上［22］。所以，采用多种检测手段进行宫颈癌筛查具有极其重要的临床意义。目前宫颈癌的筛查最常用的方法有细胞学筛查（巴氏涂片、液基细胞学检查技术）、醋酸/碘液染色后肉眼观察（VIA/VILI）及HR-HPV检测。这几种筛查方法各具利弊，而且受不同国家和地区经济水平的影响，筛查的方案也有所不同。2014年，WHO推荐采用HR-HPV DNA检测作为宫颈癌的初筛手段对30岁以上妇女进行筛查；2018年美国《宫颈癌筛查指南》提出：21～29岁开始，每3年行1次单纯宫颈细胞学筛查，30岁后在此基础上每5年再行1次单纯HRHPV检测或联合宫颈细胞学筛查，并首次明确，单纯HPV检测或细胞学筛查可替代常规巴氏涂片方法。2004年，我国制订了包括宫颈癌在内的恶性肿瘤的筛查指南，提出宫颈癌要根据不同经济水平推荐不同初筛方案。随着宫颈癌防控工作的不断推进，我国于2017年提出新宫颈癌筛查方案，推荐筛查起始年龄为25～29岁，首次提出已接种HPV疫苗的女性，到筛查年龄仍需进行定期筛查；同时提出对确定为宫颈癌前病变患者要及早治疗［20］。

我国2009年开始实施农村妇女“两癌”检查，十年来，宫颈癌的检查近1亿人次，检出宫颈癌及癌前病变17.7万例。目前，全国21个省区市“两癌”检查工作已经覆盖了所有的农村地区，有13个省区市“两癌”检查工作已经覆盖了城乡所有的地方。我国计划在未来几年将建立多元立体宫颈癌防治体系，即妇幼保健机构、综合医院、妇联等社会组织多方合作，搭建一个综合防治体系，将实现2022年宫颈癌检查覆盖80%的县，2030年覆盖到90%的目标。这一举措将极大推动我国宫颈癌防治事业的发展。

2.4 我国妇女保健意识和宫颈癌健康教育开展情况及建议 在宫颈癌综合防控工作中，健康教育必须贯穿始终。通过健康教育，才可以提高大众对疾病的认知、正确认识预防性HPV疫苗接种、宫颈癌定期筛查的重要性和癌前病变治疗的目的意义，从而推动HPV疫苗的接种和宫颈癌筛查工作开展，降低女性宫颈癌的患病率及死亡率。

10年前，宫颈癌及HPV的知晓率非常低。北京地区已婚妇女知道宫颈癌能够早期筛查诊断的为52.5%；认为是HPV感染的仅为26.9%［23］；上海地区妇女对宫颈癌认知度为55.3%，75.4%妇女不知道HPV，82.7%不知道HPV感染和宫颈癌的关系［24］。西部地区尤其是农村地区相关知晓率更低，宫颈癌高发的甘肃武都，农村妇女仅22.22%听说过宫颈癌，98.68%不知道目前宫颈癌检查的方法，33.38%不了解宫颈癌治疗的方法，94.29%的女性没有听说过HPV，仅2.38%女性知道HPV与宫颈癌有关［25，26］。随着经济条件的改善、受教育程度人群增多、网络的普及以及两癌筛查项目的推进，人群对宫颈癌及HPV以及HPV疫苗的认知度有所提高。新疆某医学院女大学生听说过HPV疫苗的占64.3%，愿意定期做HPV筛查的有占80.6%，愿意接种HPV疫苗的占80.6%［27］。18～45岁女性中，有72.75%知道宫颈癌筛查，41.83%知道HPV感染［28］。但相关认知度仍然有限，即便HR-HPV感染妇女对宫颈癌知识认知良好率也仅为42.5%［2］。

不同的地区、年龄、文化程度、经济条件及社会支持影响着女性对宫颈癌的认知程度，不同的健康教育的传播方式也影响着受众的广度和深度，目前大多调查对象对相关知识的认知多限于电视、网络等途径，因此还应根据不同情况有针对性、计划性的开展形式多样的宫颈癌相关知识及预防措施的健康教育。

宫颈癌健康教育的目标人群应为青少年女性适龄妇女以及与宫颈癌防控相关的专业技术人员、社区人员、政策制定者、卫生管理人员、非政府组织、社会团体和媒体人等。其中，通过提升我国各级医疗机构医疗从业人员、妇幼保健医生、基层社区医院医生以及其他健康服务提供者宫颈癌和HPV认知的相关专业知识，从而推动社区居民的宫颈癌预防意识和正确行为观念养成作用更为显著。

3 小结

受生活方式、经济水平等多种因素的影响，宫颈癌在不同国家、不同地区分布不同，防控策略也不尽相同。尽管随着HPV感染与宫颈癌发生之间的因果关系的揭示以及HPV疫苗的问世，使宫颈癌成为人类第一个有可能通过注射疫苗、筛查和早诊早治等综合预防措施消除的恶性肿瘤，但在看似乐观的前景下，宫颈癌防控还面临着一些重大挑战。我国自2009年以来政府对宫颈癌筛查进行了大量投资，但由于人口众多，各地区经济发展不平衡，基层卫生服务能力、筛查队伍技术及妇女健康知识的普及、疫苗的接受程度等都亟待提高，宫颈癌防控也面临诸多挑战。

在“健康中国2030”战略的大背景下，我国一定能通过强有力的政策支持，行之有效的健康教育、HPV疫苗和宫颈癌筛查等防控措施的推广普及以及完善的公共卫生服务能力和宫颈癌防控体系的建设和提升，促进中国宫颈癌预防的目标的最终实现。