关于新形势下深化医院医保管理的思考

张光耀 薛继军 苏东明

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州730000

医疗保险是我国医疗改革的重要政策之一，医保各项政策的普及与落实对实现我国社会和谐有着重要作用。医改为医院医保工作的实施创造了良好的社会发展背景，同时也为新形势下的医疗保障管理带来了更多的挑战。目前，各地区医院都非常重视医保管理工作，但由于传统管理方式在医保实施过程中仍然存在较多问题。为促进医疗保障体系不断发展壮大，必须从医院、医保、患者三个方面着手，逐步完善医保管理制度，加强医保管理体系建设，促进医保管理工作更高效的开展。

1 医院医保管理体系的产生及意义

1.1 医院医保管理体系产生 我国医保管理体系起步较晚，1998年国家发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后，各地根据实际情况相继实施医疗保险制度，启动时间不尽相同。建立医保专门管理机构，配备相应的管理人员，保证临床医疗行为准确传达到社保相关管理机构，并提供患者医疗费用情况，进行医疗定性补偿。目前，医院医保管理体系正在逐步完善过程中，截止2020年，医保定点医疗机构已经达到了17万家。医疗机构医保工作由专人负责，规模大或者发展比较快的机构单独设立了医保相关管理部门。这些部门和专业人员在参保管理、费用报销、医保宣传、数据维护等方面履行职能，为医保惠民利国发挥了重要的作用。

1.2 医保管理体系建立的意义 医保就是社会医疗保险，是我国医改的重要政策，是患者在疾病治疗所产生相关费用中作出的疾病补偿的一种保险，它是改善人民生活、提高人民生活质量的重要保障。目前我国医疗保障覆盖率高，可以实现人人参保，人人可保障［1］。职工医疗保险是按国家的相关法律法规强制用人单位给职工参保形成医疗统筹的保险方式，具有延续性，职工参保直至退休后都可以获得一定的保障，在发生重大疾病的情况下，医疗保险可以报销患者的绝大部分费用，减轻家庭经济负担。医保管理体系的建立，有效促进了保障性医疗保险的实施，看病难、看病贵的问题得到了极大的改善，群众更加相信党和国家的医疗政策，有利于提高政府公信力。

2 医院医保管理中有待解决的问题

2.1 医院医保管理部门 随着医院医保管理改革的深化，医保成为医疗健康的重要保障，是医院大部分业务收入的主要来源，因此医保管理部门在医院管理中具有重要的职能作用。医保管理部门隶属于医院，但工作性质又归属于政府管理系统，处于医院与政府医疗保障管理系统的双重管理之中。医保管理部门的工作内容涉及广泛，除了临床各科室、护理、药剂、财务、采购、网络等多个部门外，同时还与医疗收费、医用耗材等内容有关联。医保管理部门一般划归行政管理部门，和医院其他部门是平级关系，因此在开展医保相关工作过程中存在一些问题，一方面是医保管理职能在实施过程中存在一定的难度。医院医保的管理内容是要深入到各临床科室，落实医疗行为中所发生的医护费用，包括住院费、门诊费、药品定价、药品使用等。医院各科室的管理都是相对独立的，但是也具有一定的交叉，医院管理层面中往往会忽视这一横向关系的存在，缺乏必要的行政管理措施，导致医保管理职能实施难度大。另一方面是医院管理层对医保重视程度不够。医院管理层对医保的重视程度决定着医院医保政策的有效落实。目前有些医院还存在对医保管理不够重视的情况，甚至认为医保工作性质与医院发展目的不同，因此医保管理部门较少参与医院管理核心内容，如医院的药品采购、医用耗材等。

2.2 医院医保相关工作人员 医院科室主要按专业划分，如：门诊部、住院部、急诊部、药房、收费室、化验室、放射科、手术室、B超室、行政、后勤科室。每个科室还要进行细分，例如门诊部里面就包含着：内科、外科、儿科、妇科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科等等。实际工作中要求医保管理部门的工作人员除了熟悉掌握医保政策和管理要求外，还要对各科室的医疗、护理、药学等相关内容有一定的了解，但是医保工作目前还没有专门的人才培养机制，从其他各专业抽调的人员综合知识和专业能力相对不足，给医保管理工作的实施增加了难度。

2.3 医院医保面临的压力 医疗保险在不断的完善发展，不断增加的医保定点民营医院和医保定点药店无疑使公立医院逐步失去了原有的医保定点优势，加大了公立医院的竞争压力。另外补偿机制也发生了变化，过去医院的收入主要来自医疗收入、药品收入和财政补助，而发生变化后取消了药品加成，越来越严格的医疗费用控制［2］，无形中给医院增加了更大的压力。另外，我国医疗保险划分为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险，各地医保报销的范围和比例不统一，医院医保管理部门的工作涉及医疗、护理、质控、药剂、网络、耗材、收费、财务等方方面面，工作内容繁琐、异地医保管理都是工作中的难点。由于医保管理体系起步较晚，基础比较薄弱，无论是各个部门的沟通环节上，还是规范管理的制度上都有待提高。

我国虽然全面建立了医保制度，但是实行的特点是广覆盖、低水平，虽然有医保保驾护航，但还是存在个别患者医疗费用个人占比部分较高的问题。患者或家属对医保的相关政策了解不足，容易造成在医保结算时发生医患纠纷。医院通过政府补助收入占10%左右，剩余的90%需要自行创收，迫于发展的压力，导致看病难看病贵的现象。另外，个别医生开具的药物不在医保报销的目录中，患者结算时，发现医保的占比少，个人自付的费用高，不仅增加了患者的经济负担，更容易引起医患纠纷的发生。

3 新形势下加强医院医保管理的建议

医院医保的管理是直接关系到医疗保险体系、医患关系和医院发展，所以医院医保管理必须严格围绕三者关系开展思考，加强完善相关的管理制度，提高医保管理工作人员专业素养。医院要加强互相监督，因病开方、合理检查、合理用药并尊重患者，医保相关工作人员应对患者说明医保规定及相关办理流程［3］，减少医患问题的发生，以促医、保、患三方共赢、共存。

3.1 强化医院医保管理部门在医院管理中的职能医院医保管理部门各项工作正在不断完善，其工作内容及范围涉及医院各个部门，因此亟需创新理念，深化改革，健全管理制度。医院管理层应认识到医保管理部门是利国利民的国家政策的协助落实者，对医保改革具有促进作用，必须强化医保管理部门在医院行政管理中的职能，加强各个部门协同作用。在医院的医药价格管理、医疗质量管理工作中，医保是重要的经济杠杆，其不仅是医院的经济收入来源，更是国家医疗卫生事业发展强有力的支撑。因此医院医保管理要树立正确的价值定位，平衡好医院和患者的利益，在“少花钱、看好病”的前提下，使患者得到更大的权益保障，赢得大众的认可，扩大医院影响力，提高医院的竞争能力。

3.2 全面提高医保相关人员的职业素养 医保工作人员的水平是促进医保发展的重要保障，医保专业管理人员应深入理解、掌握政策内容，有效实施医保管理，只有不断提升医保工作人员的职业素养，才能更好地落实医保政策，提高工作效率。此外，其他相关工作人员也应熟悉相关医保政策，包括医生护士及收费人员等，应定期开展医保政策相关内容的培训，以提高医院全体工作人员对医保政策的认识，完善医保实施的相关管理制度。应结合国家的相关政策文件，制定完善的医保管理制度，以促进医保、医院、患者三者共赢共存。在具体工作中，首先，确定医保范围，核实患者病情，打架斗殴、酗酒、自杀、整容等就诊患者不能纳入医保，应明确规定，违者必究。其次，要严格按照《处方管理办法》执行病例的书写和审批，做到合理用药、合理检查、合理治疗，维护患者利益。同时，医保管理部门要认真落实国家、省市医保管理部门和经办机构的政策和规定，优质服务。另外建立专业人才培养机制也是关键的环节，医保工作人员培训制度的进一步完善，有利于培养全面、专业的综合性医保人才队伍。

3.3 加强医保相关政策宣传力度 医院通过就医须知、就医手册、明确标识医保患者报销流程等方式进一步扩大医保宣传范围［4］，加大医保的宣传力度，帮助患者了解自身的权益及义务。医护人员应尽可能耐心帮助患者讲解相关医保知识，使患者形成正确的就医观念，小病小治，大病才能大治。医院要加强医疗监督，在保证有效治疗的前提下，缩短住院时间，减少患者医疗费用支出。

4 小结

综上所述，新形势下医院的医保管理要注重医保角色定位，强化医保管理部门职能，大力完善医保管理体系，提高医保工作效率，通过多个部门通力合作，协调好医、保、患三者关系，减少医患纠纷，提高医院的医疗水平及竞争能力。