高血脂性急性胰腺炎合并糖尿病患者降脂治疗的药学监护1例

2020-03-03 15:37李晓倩
甘肃医药 2020年9期
关键词:非诺贝特降脂

李晓倩

平凉市妇幼保健院,甘肃 平凉 744000

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是由多种病因引起的胰酶激活,继发胰腺局部炎症反应的疾病,死亡率高,是消化系统比较常见的疾病之一[1-2]。近年来,随着人们生活水平的不断提高,高血脂性急性胰腺炎(hyperlipidemia acute pancreatitis,HLAP) 明显增多,有研究表明其血脂水平的高低与HLAP病情轻重呈正相关。因此,该类患者降脂治疗方案的选择对其预后尤为重要[3-4]。通过本案例的治疗过程,探讨此类疾病的药学监护要点。

1 病历资料

患者男性,中年,主因“腹痛、腹胀2天”入院,2天前患者无明显诱因突发剑突下及左上腹疼痛,呈间断性胀痛,伴后腰背部放射痛,无恶心、呕吐,小便正常,大便未解。自服奥美拉唑胶囊(具体不详),腹痛稍缓解,后感疼痛加重,遂就诊于当地医院,诊断为“胃痉挛”,给予肌注山莨菪碱注射液,口服颠茄片(具体不详)治疗1天后症状无缓解,又就诊于银川市第三人民医院门诊,行腹部X线检查示:不全性肠梗阻。为求进一步诊治就诊于我院,普外以“不全性肠梗阻”收住。患者既往有前列腺病史2年。

入院查体:痛苦面容,左上腹及剑突下压痛,上腹部压痛阳性,无反跳痛,肠鸣音正常。T:37.1℃、P:95次/分、R:22 次/分、BP:135/97mmHg。生化示:抽出乳糜样血,甘油三酯5.93mmol/L,总胆固醇8.40mmol/L,葡萄糖13mmol/L,尿淀粉酶3074U/L。上腹部增强CT提示:急性胰腺炎、胰周积液、腹膜炎。入院诊断:1.急性不完全肠梗阻;2.急性胰腺炎;3.Ⅰ型糖尿病。

2 诊疗经过

患者入院后予以禁食水、胃肠减压,经验性给予注

射用头孢他啶联合奥硝唑氯化钠注射液抗感染、非诺贝特缓释胶囊口服0.25g每日1次联合注射用那屈肝素钙皮下注射3075 AXaIU每日1次降脂、注射用艾司奥美拉唑钠抑酸、醋酸奥曲肽注射液抑酶等对症支持治疗。入院第3天,患者仍诉腹痛、腹胀,左上腹及剑突下压痛、无反跳痛,小便正常、大便未解。生化示:甘油三酯4.65mmol/L、总胆固醇8.74mmol/L、葡萄糖13.18 mmol/L、高密度脂蛋白1.01mmol/L、低密度脂蛋白4.73 mmol/L。入院第7天,患者未诉腹痛、腹胀等不适症状,二便正常;左上腹轻压痛,无反跳痛。生化示:甘油三酯3.62mmol/L,总胆固醇6.49mmol/L,葡萄糖4.34mmol/L。入院第10天,患者未诉不适症状,复查生化示:甘油三酯3.63mmol/L,总胆固醇5.43mmol/L,葡萄糖7.59mmol/L。入院第12天,患者未诉特殊不适,查体无异常;复查上腹部增强CT示:急性胰腺炎,胰周积液,腹膜炎,腹腔及盆腔内积液,积液吸收,病变较前有所好转。入院第16天,复查生化示:甘油三酯4.39mmol/L,总胆固醇5.78 mmol/L,葡萄糖7.59mmol/L。患者血脂水平下降不明显,临床药师建议:加用阿托伐他汀钙片10mg,po,qd降脂治疗。入院第17天,患者一般情况可,予以出院。

3 分析与讨论

3.1 高血脂性急性胰腺炎的诊断 根据《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[5]中的诊断标准,符合其中 2 项,即可诊断。结合该患者病情及影像学等检查,对照指南中4项标准,可确诊为HLAP。HLAP可导致一过性高甘油三酯血症,高甘油三酯血症又使胰腺炎的病理损害加重,呈现恶性循环[6]。

3.2 初始降脂治疗方案分析 该患者HLAP诊断明确,入院后给予非诺贝特缓释胶囊0.25g po qd联合注射用那屈肝素钙3075AXaIU ih qd降脂治疗。《2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南》[7]推荐,HLAP患者可给予低分子肝素钙5000U ih q12h联合降甘油三酯药物控制血脂。

HLAP患者应控制饮食、合理应用降脂药物,有助于防治急性胰腺炎的复发[6]。当甘油三酯>11.3 mmol/L或静脉乳糜样血,需要在短时间内降至3.71 mmol/L以下,所以药物选择的关键在于降低甘油三酯,血脂维持下降趋势,减轻临床症状及降低并发症发生率,防止胰腺炎进一步发展和反复发作[2]。最新研究[8]认为,在胰腺炎早期阶段,血管活性物如血小板活化因子(PAF)、一氧化氮(NO)等大量激活,并参与了SAP时微动脉痉挛、渗出及出血坏死。低分子肝素(LMWH)对HLAP疗效的研究表明,LMWH可通过增加NO合成,利用其扩血管作用增加胰腺血流量、改善胰腺微循环障碍,诱导AP时胰腺腺泡细胞凋亡,减轻胰腺损害程度,改善预后。而且LMWH早期干预(6h内)较晚期干预效果更好[9-13],相对普通肝素具有皮下注射吸收好、生物利用度高、抗血栓作用强、不良反应少、不需实验室监测等优势[9,12,13]。

袁亚松等[14]研究表示,HLAP是胰腺炎中的一种特殊类型,常规治疗往往治疗效果不佳,可在低分子肝素治疗基础上加用非诺贝特治疗,进一步加强疗效,其治疗总有效率可提升至95%。非诺贝特是一种氯贝丁酸衍生物,能够对TG和CRP产生抑制作用,并促使其分解代谢,同时在其作用下患者高密度脂蛋白含量增加,达到良好的血脂控制效果[15]。注射用那屈肝素钙是一种平均分子量为3600~5000Da的低分子肝素,主要解聚从猪肠黏膜中提取的肝素而得,体外实验表明,出血风险远低于肝素、对血小板几乎无影响,皮下注射生物利用度高、半衰期长、抗栓效果突出,可增加脂蛋白酶的活性,加速乳糜微粒的降解,达到快速降脂的目的。该患者初始给予非诺贝特缓释胶囊0.25g po qd联合注射用那屈肝素钙3075AXaIU ih qd降脂治疗,结合患者病情及肝、肾功情况,给药剂量、给药途径及给药频次均适宜。患者入院第7天复查生化示:甘油三酯3.62mmol/L,较前明显下降,考虑初始降脂治疗方案有效。

3.3 调整降脂治疗方案分析 患者入院后给予非诺贝特缓释胶囊0.25g,po,qd联合注射用那屈肝素钙3075AXaIU ih qd降脂治疗7天后,患者血脂水平变化不明显,单用非诺贝特缓释胶囊降脂欠佳。根据《2011年甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识》[16],高TG患者,目前临床常用的调脂药物为他汀类、贝特类、烟酸、w-3脂肪酸及胆固醇吸收抑制剂。其中贝特类、烟酸、ω-3脂肪酸对TG具有显著的降低作用。现有研究理论以及国内外相关指南提出,伴糖尿病或代谢综合征的高TG患者,应用非诺贝特单药或联合他汀类药物治疗可有助于降低大血管/微血管事件发生率,基于现有疗效与安全性证据,需联合应用时需选择非诺贝特,两者剂量均不宜过高,建议分时段服用,贝特早服,他汀晚服,避开两种药物的血药浓度峰值,到达降血脂的目的。烟酸以及烟酸衍生物可降低胰岛素敏感性而升高血糖,并可能增加代谢综合征与糖耐量受损者新发糖尿病的风险[14],因此,针对糖尿病患者不主张推荐该类药物。

根据《高甘油三酯血症及其心血管风险管理的中国专家共识》及《中国成人血脂异常防治指南》[17-18]指出,糖尿病合并血脂异常或代谢综合征高TG,TG应控制≤1.71mmol/L,根据血脂异常特点,可选择他汀类与贝特类联合应用[15]。该患者入院第18天经内分泌科会诊确诊为2型糖尿病,因此临床药师建议非诺贝特缓释胶囊0.25g po qd联合阿托伐他汀钙片10mg po qd降脂,医生予以采纳。患者出院20天后患者复查血脂四项示:胆固醇5.26mmol/L,甘油三酯2.83mmol/L,较前明显下降,服药后无特殊不适,临床药师建议合理。

临床药师通过查阅文献资料,对该患者的降脂治疗方案进行调整,建议给予贝特类联合他汀类降脂,随访患者血脂控制较理想。临床药师参与患者个体化治疗时,对于HLAP合并糖尿病的患者,治疗的关键在于降低TG,以此减轻患者临床症状,降低并发症的发生率,防止胰腺炎进一步发展和反复发作。

猜你喜欢
非诺贝特降脂
蜜桑白皮的体内降脂作用研究
硫酸氢钠催化绿色合成非诺贝特的方法研究
HPLC法同时测定三参降脂液中9种成分
On the Effects of English Subject Education in the Construction of Campus Culture
UPLC-MS/MS法同时测定降脂活血片中5种成分
HPLC法同时测定降脂颗粒中5种成分
大鼠血浆中非诺贝特活性代谢物含量测定及药代动力学研究
最美妙的40%
非诺贝特治疗老年慢性心力衰竭 16例
非诺贝特对凝胶包埋培养的原代大鼠肝细胞的毒性