高血脂性急性胰腺炎合并糖尿病患者降脂治疗的药学监护1例

李晓倩

平凉市妇幼保健院，甘肃 平凉 744000

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多种病因引起的胰酶激活，继发胰腺局部炎症反应的疾病，死亡率高，是消化系统比较常见的疾病之一［1-2］。近年来，随着人们生活水平的不断提高，高血脂性急性胰腺炎（hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP） 明显增多，有研究表明其血脂水平的高低与HLAP病情轻重呈正相关。因此，该类患者降脂治疗方案的选择对其预后尤为重要［3-4］。通过本案例的治疗过程，探讨此类疾病的药学监护要点。

1 病历资料

患者男性，中年，主因“腹痛、腹胀2天”入院，2天前患者无明显诱因突发剑突下及左上腹疼痛，呈间断性胀痛，伴后腰背部放射痛，无恶心、呕吐，小便正常，大便未解。自服奥美拉唑胶囊（具体不详），腹痛稍缓解，后感疼痛加重，遂就诊于当地医院，诊断为“胃痉挛”，给予肌注山莨菪碱注射液，口服颠茄片（具体不详）治疗1天后症状无缓解，又就诊于银川市第三人民医院门诊，行腹部X线检查示：不全性肠梗阻。为求进一步诊治就诊于我院，普外以“不全性肠梗阻”收住。患者既往有前列腺病史2年。

入院查体：痛苦面容，左上腹及剑突下压痛，上腹部压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音正常。T：37.1℃、P：95次/分、R：22 次/分、BP：135/97mmHg。生化示：抽出乳糜样血，甘油三酯5.93mmol/L，总胆固醇8.40mmol/L，葡萄糖13mmol/L，尿淀粉酶3074U/L。上腹部增强CT提示：急性胰腺炎、胰周积液、腹膜炎。入院诊断：1.急性不完全肠梗阻；2.急性胰腺炎；3.Ⅰ型糖尿病。

2 诊疗经过

患者入院后予以禁食水、胃肠减压，经验性给予注

射用头孢他啶联合奥硝唑氯化钠注射液抗感染、非诺贝特缓释胶囊口服0.25g每日1次联合注射用那屈肝素钙皮下注射3075 AXaIU每日1次降脂、注射用艾司奥美拉唑钠抑酸、醋酸奥曲肽注射液抑酶等对症支持治疗。入院第3天，患者仍诉腹痛、腹胀，左上腹及剑突下压痛、无反跳痛，小便正常、大便未解。生化示：甘油三酯4.65mmol/L、总胆固醇8.74mmol/L、葡萄糖13.18 mmol/L、高密度脂蛋白1.01mmol/L、低密度脂蛋白4.73 mmol/L。入院第7天，患者未诉腹痛、腹胀等不适症状，二便正常；左上腹轻压痛，无反跳痛。生化示：甘油三酯3.62mmol/L，总胆固醇6.49mmol/L，葡萄糖4.34mmol/L。入院第10天，患者未诉不适症状，复查生化示：甘油三酯3.63mmol/L，总胆固醇5.43mmol/L，葡萄糖7.59mmol/L。入院第12天，患者未诉特殊不适，查体无异常；复查上腹部增强CT示：急性胰腺炎，胰周积液，腹膜炎，腹腔及盆腔内积液，积液吸收，病变较前有所好转。入院第16天，复查生化示：甘油三酯4.39mmol/L，总胆固醇5.78 mmol/L，葡萄糖7.59mmol/L。患者血脂水平下降不明显，临床药师建议：加用阿托伐他汀钙片10mg，po，qd降脂治疗。入院第17天，患者一般情况可，予以出院。

3 分析与讨论

3.1 高血脂性急性胰腺炎的诊断 根据《急性胰腺炎诊治指南（2014）》［5］中的诊断标准，符合其中 2 项，即可诊断。结合该患者病情及影像学等检查，对照指南中4项标准，可确诊为HLAP。HLAP可导致一过性高甘油三酯血症，高甘油三酯血症又使胰腺炎的病理损害加重，呈现恶性循环［6］。

3.2 初始降脂治疗方案分析 该患者HLAP诊断明确，入院后给予非诺贝特缓释胶囊0.25g po qd联合注射用那屈肝素钙3075AXaIU ih qd降脂治疗。《2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南》［7］推荐，HLAP患者可给予低分子肝素钙5000U ih q12h联合降甘油三酯药物控制血脂。

HLAP患者应控制饮食、合理应用降脂药物，有助于防治急性胰腺炎的复发［6］。当甘油三酯＞11.3 mmol/L或静脉乳糜样血，需要在短时间内降至3.71 mmol/L以下，所以药物选择的关键在于降低甘油三酯，血脂维持下降趋势，减轻临床症状及降低并发症发生率，防止胰腺炎进一步发展和反复发作［2］。最新研究［8］认为，在胰腺炎早期阶段，血管活性物如血小板活化因子（PAF）、一氧化氮（NO）等大量激活，并参与了SAP时微动脉痉挛、渗出及出血坏死。低分子肝素（LMWH）对HLAP疗效的研究表明，LMWH可通过增加NO合成，利用其扩血管作用增加胰腺血流量、改善胰腺微循环障碍，诱导AP时胰腺腺泡细胞凋亡，减轻胰腺损害程度，改善预后。而且LMWH早期干预（6h内）较晚期干预效果更好［9-13］，相对普通肝素具有皮下注射吸收好、生物利用度高、抗血栓作用强、不良反应少、不需实验室监测等优势［9，12，13］。

袁亚松等［14］研究表示，HLAP是胰腺炎中的一种特殊类型，常规治疗往往治疗效果不佳，可在低分子肝素治疗基础上加用非诺贝特治疗，进一步加强疗效，其治疗总有效率可提升至95%。非诺贝特是一种氯贝丁酸衍生物，能够对TG和CRP产生抑制作用，并促使其分解代谢，同时在其作用下患者高密度脂蛋白含量增加，达到良好的血脂控制效果［15］。注射用那屈肝素钙是一种平均分子量为3600～5000Da的低分子肝素，主要解聚从猪肠黏膜中提取的肝素而得，体外实验表明，出血风险远低于肝素、对血小板几乎无影响，皮下注射生物利用度高、半衰期长、抗栓效果突出，可增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解，达到快速降脂的目的。该患者初始给予非诺贝特缓释胶囊0.25g po qd联合注射用那屈肝素钙3075AXaIU ih qd降脂治疗，结合患者病情及肝、肾功情况，给药剂量、给药途径及给药频次均适宜。患者入院第7天复查生化示：甘油三酯3.62mmol/L，较前明显下降，考虑初始降脂治疗方案有效。

3.3 调整降脂治疗方案分析 患者入院后给予非诺贝特缓释胶囊0.25g，po，qd联合注射用那屈肝素钙3075AXaIU ih qd降脂治疗7天后，患者血脂水平变化不明显，单用非诺贝特缓释胶囊降脂欠佳。根据《2011年甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识》［16］，高TG患者，目前临床常用的调脂药物为他汀类、贝特类、烟酸、w-3脂肪酸及胆固醇吸收抑制剂。其中贝特类、烟酸、ω-3脂肪酸对TG具有显著的降低作用。现有研究理论以及国内外相关指南提出，伴糖尿病或代谢综合征的高TG患者，应用非诺贝特单药或联合他汀类药物治疗可有助于降低大血管/微血管事件发生率，基于现有疗效与安全性证据，需联合应用时需选择非诺贝特，两者剂量均不宜过高，建议分时段服用，贝特早服，他汀晚服，避开两种药物的血药浓度峰值，到达降血脂的目的。烟酸以及烟酸衍生物可降低胰岛素敏感性而升高血糖，并可能增加代谢综合征与糖耐量受损者新发糖尿病的风险［14］，因此，针对糖尿病患者不主张推荐该类药物。

根据《高甘油三酯血症及其心血管风险管理的中国专家共识》及《中国成人血脂异常防治指南》［17-18］指出，糖尿病合并血脂异常或代谢综合征高TG，TG应控制≤1.71mmol/L，根据血脂异常特点，可选择他汀类与贝特类联合应用［15］。该患者入院第18天经内分泌科会诊确诊为2型糖尿病，因此临床药师建议非诺贝特缓释胶囊0.25g po qd联合阿托伐他汀钙片10mg po qd降脂，医生予以采纳。患者出院20天后患者复查血脂四项示：胆固醇5.26mmol/L，甘油三酯2.83mmol/L，较前明显下降，服药后无特殊不适，临床药师建议合理。

临床药师通过查阅文献资料，对该患者的降脂治疗方案进行调整，建议给予贝特类联合他汀类降脂，随访患者血脂控制较理想。临床药师参与患者个体化治疗时，对于HLAP合并糖尿病的患者，治疗的关键在于降低TG，以此减轻患者临床症状，降低并发症的发生率，防止胰腺炎进一步发展和反复发作。