小细胞肺癌广泛期化疗后继发骨髓抑制1例

2020-03-03 15:37王冬梅靳慧勇刘海波宋晓霓罗池
甘肃医药 2020年9期
关键词:血常规白细胞骨髓

王冬梅 靳慧勇 刘海波 宋晓霓 罗池

解放军63790部队医院,四川 西昌 615000

1 病例报告

患者,男,67岁,因“发现颈部包块3+月,肺癌化疗后2天,排尿困难1天”至某医院就诊。喉部、颈部CT提示:1.左侧声带增厚伴声门变形;2.右锁骨上窝多发结节影,考虑淋巴结增大可能。胸部CT示:前中纵隔脂肪间隙消失,见弥漫性软组织填充影,包绕上腔静脉,上腔静脉明显受压,考虑侵袭性胸腺瘤,左肺炎病变伴双侧胸腔包裹性积液可能。电子喉镜检查提示:左声带麻痹。腹部CT示:肝内多发大小不等结节样稍低密度影,呈环状强化,考虑转移性肝癌可能性大。完善相关检查后行“右锁骨上淋巴结活检术”,结果显示:右锁骨上淋巴结小细胞恶性肿瘤,请送上级医院会诊。初步诊断:小细胞肺癌广泛期。血常规示:白细胞6.91×109/L,中性粒细胞 5.64×109/L,红细胞 4.32×1012/L,血红蛋白135g/L,血小板113×109/L。予EP方案(顺铂注射液75mg/m2分三天静滴+依托泊苷注射液100mg/m2静滴D1-3)行第一周期化疗,化疗结束后2天查血常规,示白细胞0.27×109/L,中性粒细胞未见,血红蛋白108g/L,红细胞 3.43×1012/L,血小板 21×109/L;血浆凝血酶原时间13.9秒,活化部分凝血活酶时间34秒。肝功、肾功、电解质、心肌酶、肾小球滤过率未见明显异常。1.采取无菌隔离,下病危;2.每日予重组人粒细胞集落刺激因子、注射用人重组白介素-11升白细胞及升血小板治疗,监测白细胞和血小板变化情况,予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠预防感染。粪便常规无明显异常,腹泻考虑与白细胞减少有关,予洛哌丁胺胶囊对症治疗;3.急查血型及输血前检查,拟予单采血小板输注治疗,但患者家属拒绝输注;4.监测体温、血压、神志、瞳孔等;5.嘱患者避免剧烈咳嗽,注意保持大便通畅,以免增加腹压;6.减少活动,防止受伤,绝对卧床休息;7.进软食,禁止刷牙、掏鼻、挖耳等,行口腔护理;8.患者血小板低,将地塞米松注射液由5mg加量至10mg静滴1/日,刺激骨髓造血。3天后患者出现阵发性咳嗽、咳少量白色黏痰,发热,测体温38.5℃,无头痛、鼻衄、牙龈出血、咯血、恶心、呕血、黑便等不适。痰培养及药敏结果:鉴定出大肠埃希菌,对哌拉西林、阿莫西林、美罗培南、亚胺培南敏感。改予注射用亚胺培南-西司他丁钠1g静滴1/8小时抗感染治疗,经过8天的治疗,患者未再发热,肺部听诊未闻及干啰音,提示肺部感染已控制,停注射用亚胺培南-西司他丁钠治疗。复查血常规:白细胞 3.88×109/L,中性粒细胞 3.16×109/L,红细胞 3.20×1012/L,血红蛋白96g/L,血小板28×109/L。患者中性粒细胞已正常,白细胞、红细胞血小板数目和血红蛋白仍然偏低,提示患者骨髓造血功能基本恢复。3天后再次复查血常规:红细胞2.91×1012/L,血红蛋白91g/L,其余恢复正常。

2 讨论

原发性支气管肺癌为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。按组织病理学分为两大类:非小细胞肺癌和小细胞肺癌。小细胞肺癌根据美国退伍军人医院提出的分期法(VALSG)分为局限期和广泛期[1]。小细胞肺癌临床表现特点是早期远处广泛转移。根据文献报道[2],当小细胞肺癌被确诊时70%~90%患者已有临床或亚临床的淋巴结转移和(或)远处转移。80年代,依托泊苷+顺铂(EP方案)被证实治疗小细胞肺癌有效。EP方案具有显著的生存益处[3],而毒性显著降低,确定了EP替代CAV成为一线治疗小细胞肺癌(包括局限期和广泛期)的标准方案。在老年人无论局限期或广泛期总有效率为76%,中位生存时间为9.5个月,2年总生存率10%,且能明显改善老年人的生活质量,EP化疗方案的不良反应小。

本例患者小细胞肺癌广泛期诊断明确,给予EP方案行第一周期化疗。骨髓抑制是化疗最常见的限制性毒副反应,一般认为,粒细胞减少出现的时间最早,通常开始予化疗停药后1周,血小板和红细胞降低则更晚,但该患者在化疗后第二天就继发Ⅳ级骨髓抑制,粒细胞、血小板和红细胞同时下降,病情迅猛。提示对小细胞肺癌的老年患者在EP方案化疗时要高度重视骨髓抑制,应当做好以下几点:1.根据患者的肿瘤情况、机体状况、患者及家属的意愿等进行综合分析、权衡利弊,谨慎地选择治疗方案,包括单药化疗、减少剂量的联合化疗等,同时给予最佳的支持治疗。2.尽管小细胞肺癌发生单纯的骨髓转移率<5%,但在外周血象提示有核红细胞减少、贫血、粒细胞减少或血小板减少的病例,建议行单侧骨髓穿刺检查,了解骨髓是否受累。3.不同的化疗药物导致骨髓抑制发生的时间、持续时间、骨髓抑制严重程度均不相同。影响骨髓抑制的因素除药物外,还与患者个体骨髓储备能力密切相关。肝病、脾功能亢进、曾接受过抗肿瘤治疗者更易引起明显骨髓抑制。在治疗过程中要注意加强监测血常规,及时了解骨髓功能状态,尤其是老年患者可将监测时间提前至停化疗药后1~2天。4.如果患者出现骨髓抑制,会减弱患者对治疗的依从性,降低收益/风险比,生活质量的下降也会长期困扰他们,应积极处理,避免引起短期的不适或功能障碍,甚至远期不良后果,如第二肿瘤发生,无论是近期毒性还是远期毒性,严重时都可能导致患者死亡。

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