基于扶正祛邪原则救治秋水仙碱中毒探讨

张越旻， 王进忠， 覃小兰， 李玉明

（1. 广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510006；2. 广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120）

秋水仙碱是从兰科植物秋水仙中提取出的一种化学物质，常用于治疗急慢性痛风性关节炎，在抗纤维化、抗肿瘤方面亦具有一定的疗效，临床应用广泛[1]。但秋水仙碱的治疗剂量与中毒剂量相近，服药剂量大于0.5 mg/kg 即可中毒甚至致死，服用剂量大于0.8 mg/kg的患者则100%死于心源性休克[2-3]。秋水仙碱以肝脏为主要代谢器官及毒性靶器官[4]。其在肝脏代谢形成的羟基二秋水仙碱，经肝肠循环反复刺激胃肠，可引起严重的胃肠道刺激症状。同时，秋水仙碱可与细胞中的C环及微管蛋白结合，抑制纺锤丝形成，阻止有丝分裂进程[5]，导致新陈代谢较快的组织器官受到严重的影响。由于缺乏解毒剂及特效治疗手段，现代医学对急性秋水仙碱中毒救治成功率较低。中医中药治疗药物中毒方法的历史记载颇多，现代研究亦证实中医在急性中毒方面有所建树[6]。以下拟从扶正祛邪角度探讨中医中药救治秋水仙碱中毒的思路。

1 “正邪观” 与秋水仙碱中毒

秋水仙碱中毒属中医 “药毒” 范畴。《黄帝内经》的 “正气存内，邪不可干”，高度概括了疾病发生发展的 “正邪观”[7]。对于药物中毒，《素问·五常政大论篇》云：“病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣……无使过之，伤其正也”；《普济方·中药毒》曰：“凡中药毒及一切毒，皆能变乱，与人为害，亦能杀人”。可见药物皆有毒性，若过量服用则成毒邪，损伤正气而致病。秋水仙碱作为大毒之品，食入人体为邪，戕伐正气，扰乱气机，若处理不当，正气衰败，则性命危殆。《金匮要略》 云：“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也……以此详之，病由都尽”，概述了中医病因种类及邪正盛衰在疾病发生与传变过程中的重要角色。中医整体观念与辨证论治可指导急性秋水仙碱中毒的救治。通过评估疾病正邪盛衰，把握扶正、祛邪的时机与平衡，可为有效救治急性中药中毒提供理论基础与实践思路[8]。

现代医学根据服药时间，将急性秋水仙碱中毒分为3 个阶段[9]。急性秋水仙碱中毒早期（服药24 h 内），患者的消化系统症状最为剧烈，以剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻为主；中期（服药后24 ～72 h）可出现多器官功能障碍[10]，包括不同程度的肝肾损伤、凝血功能障碍、骨髓抑制及心力衰竭，患者于此阶段的死亡风险最高[11]；后期（服药72 h 后）症状以白细胞升高、炎症、脱发为主，有文献报导中毒后期亦可出现肌肤麻木[12]。

中医病因学里的外因致病传变特点可较好地诠释急性秋水仙碱中毒各期的变化。薛生白云：“阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病”。秋水仙碱中毒为经饮食入体之邪，外邪未经肌表而直入肠腑，并以阳明病为首发症状，邪正盛衰消长亦有着一定的规律。早期邪正俱盛，相互交争，故表现为剧烈腹痛、吐泻等。中期正气受伐虚损，邪陷入里，可出现浮肿喘促、烦躁不安、神昏谵语，病情危殆。后期正虚邪恋，肌肤不荣，卫外不固，可见皮肤瘙痒麻木、毛发脱落等症，且易复感外邪，出现急性炎症或感染。因此，根据邪正虚实特点，各期的治疗侧重亦有所不同。

2 扶正祛邪原则指导急性秋水仙碱中毒的分期论治

2. 1早期祛邪为关键急性秋水仙碱中毒的中医治疗根据病情进展及证候变化而定，早期邪正俱盛，尚可攻伐之时，急当祛邪外出。王文春教授认为，药毒为外邪入里化热，火毒炽盛，燔灼营血，扰乱气机，致气血瘀滞不畅[13]。与多数中毒患者症状类似，秋水仙碱中毒早期可出现剧烈腹痛、呕吐、便秘等气机郁滞、阳明热结之象。《黄帝内经·阴阳应象大论》 云：“中满者，泻之于内……其实者，散而泻之。” 金代名医张子和云：“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也”。王叔和亦强调 “觉病须臾，即宜便治……若或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为力”。对于有形实邪，早期治疗应以 “攻下” 为主，以通腑泄热、逐邪外出为治则，常用承气类方急下存阴，辅以赤芍、丹参等活血化瘀之品。

现代医学对早期药物中毒患者采用的洗胃、血液滤过等手段，皆以祛除毒性成分为目的，与中医 “祛邪” 理念相近，但对于秋水仙碱中毒，其效果尚未得到充分证实。有体外实验结果提示，活性炭对秋水仙碱的清除作用较强[14]，因此目前临床常采用活性炭罐血液灌流进行救治。有文献指出，秋水仙碱为中分子量物质，其血浆蛋白结合率较低[15]，而《急性中毒的诊断与治疗专家共识》[16]认为，血液灌流适用于清除高蛋白结合率、高分子量的毒物。目前对于血液灌流是否能够提高秋水仙碱中毒救治的成功率尚存在争议[17]，仍有待进一步探究。

2. 2中期以顾护正气为要正气乃一身之本。在正邪交争之时，病情变化转归与正气盛衰密切相关，急性中毒亦如此。若正气尚存，能抗邪外出，则能顺利度过此期，便于后期的辨治。若正气衰败，临床可见多器官功能衰竭，如出现肝衰竭、心肾综合征所致的浮肿喘促、烦躁不安、神昏谵语等症状。张仲景云：“其人躁无暂安时者，此为脏厥”。皆因正不胜邪、阴液耗竭、阳无所附、浮越于外所致。此时当益气敛阴、回阳救逆为要，中药治疗以四逆类方为主，根据具体辨证进行处方。重度秋水仙碱中毒中期易出现心源性休克，而参附注射液及联合西医维持生命体征治疗措施如服用血管活性药、呼吸机辅助通气、床旁持续肾替代治疗、体外膜肺氧合治疗等，对提高心源性休克的救治成功率有一定的帮助[18]，可酌情选用。

2. 3标本兼治为善后调养要点秋水仙碱中毒后期由于正气受伐、余邪未清，病情往往虚实夹杂，需结合正邪盛衰情况，随病情变化做好善后调养，以防止病情再次恶化。秋水仙碱中毒后期可出现白细胞计数升高，与药物代谢后骨髓抑制作用迅速减弱有关。由此可能导致机体的炎症反应，出现恶寒发热、局部红肿疼痛等表现。中医认为急性中毒后期患者多属邪去正亏，卫表不固。此时患者易感受外邪，治宜扶正与祛邪并行。

部分服用秋水仙碱者有痛风病史。国医大师李振华认为，痛风反复发作多因脾失运化、湿浊内聚所致[19]。脾胃乃后天之本，气血生化之源，李东垣云 “内伤脾胃，百病由生”，故治疗有痛风病史的秋水仙碱中毒患者需重视清化湿浊、健运中土。对于服用秋水仙碱治疗肿瘤的患者而言，依《圣济总录》 所云：“瘤之为义，留滞而不去也……及郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所生”，此时患者本气不足，受大毒之品攻伐，更需以扶固正气为要。

综上，现代医学对急性秋水仙碱中毒目前尚无特效药及规范的治疗方案。中医 “正邪观” 可为急性秋水仙碱中毒救治提供理论基础与治疗思路。对急性秋水仙碱中毒的救治，需结合现代医学诊治方案，掌握疾病的进展特征，分期论治，根据患者正邪盛衰变化，把握其中医病机，随病情变化调整治疗重点。早期尽快祛除毒邪，中后期根据正气情况权衡扶正、祛邪的时机与比例，尤以固护正气为要。注重善后，能够在改善各种症状的同时，防止病情进一步恶化，可提高急性秋水仙碱中毒的救治率。

3 病案举例

患者杜某，男，42 岁，既往有痛风、高血压、糖尿病、冠心病等病史，每于痛风发作时服秋水仙碱片止痛。2019 年6 月23 日17 时患者口服秋水仙碱片100 片（0.5 mg/片，合计50.0 mg，约0.6 mg/kg）。接诊时患者神清，倦怠乏力，痛苦面容，诉腹部剧烈绞痛，恶心呕吐，大便难解。血压180/113 mmHg， 心 率98 次/分， 呼 吸 频 率22 次/分，体温37.0 ℃。急查血常规：白细胞（WBC）计数：3.88 × 109/L，中性粒细胞（NEUT）计数：2.70 × 109/L，血小板（PLT）计数：218 × 109/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）为223 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）为18 U/L。肝功能指标的谷草转氨酶（AST）为68 U/L，谷丙转氨酶（ALT）为35 U/L。急诊时已予控制血压、护肝、抑酸护胃、营养心肌等治疗。2019 年6 月24 日20 时转入ICU 进一步抢救。转入ICU后予床旁血液灌流（活性炭罐），每日1 次，持续3 d，同时予预防感染、利尿、控制血压、保护器官功能、纠正水电解质平衡紊乱及补液支持治疗。监测结果提示患者WBC 及PLT 计数最低值、心肌酶谱最高值皆于服药后第3 天出现，其后逐渐恢复至正常范围。肝肾功能无明显受损。

患者入院时精神萎靡，以腹痛腹胀、恶心呕吐、怕热汗多、口干欲饮、大便秘结、小便短少为主症，舌暗，苔黄腻，脉滑数。中医辨证属邪毒滞留、气血瘀阻，治以泄热通腑祛毒、行气化瘀止痛之法。2019 年6 月25 日予大黄甘草汤加味（甘草30 g，金银花、白芍各15 g，丹参、防风、大黄各10 g），共6剂，每日1剂。服药后患者腹痛腹胀、恶心呕吐症状缓解，大便溏烂，每日2行，精神亦较前好转。2019年6月30日14时患者出现胸闷、呼吸困难，予无创呼吸机辅助通气后出现腹胀不适，胃纳差，腹部胀满拒按，脉滑实，2019年7 月1 日起先后更方为小承气汤加味（大黄、厚朴、枳壳、苦杏仁、瓜蒌皮、黄芪）2 剂、大承气汤（酒大黄、 厚朴、 枳实、 芒硝）1 剂， 每日1 剂，分温三服（下同）。服药后患者腹胀感缓解。经积极治疗，血常规、心酶、肝肾功能等指标未见进一步恶化，病情总体稳定，于2019年7月3日撤除呼吸机。后患者以痞满纳呆、大便不爽为主症，舌淡苔黄腻，脉弦滑，考虑其中土虚寒为本、阳明实热为标，虚实寒热错杂，治以温运太阴、通降阳明为法，7 月4 日起予白术厚朴汤合半夏泻心汤合竹叶石膏汤加减（白术、黄芩、酒大黄、乌梅、龙骨、牡蛎、炙甘草、厚朴、豆蔻、苦杏仁、桃仁、麦冬、淡竹叶、黄连、生半夏、石膏、藿香、太子参、炒栀子、炮姜、大枣）2 剂。服药后患者即解溏烂大便11 次，总量多，怕热汗多、纳差均见明显改善，脉转沉细，腹胀隐隐，舌淡，苔黄白腻。考虑阳明标实已去，太阴本虚凸显，治以温运太阴、扶正固本为法，7月6 日起予理中汤加味（人参、炮姜、白术、茯苓、炙甘草、枳实）5剂，每日1剂。服药后患者大便通畅，腹胀缓解，苔转薄白。7月11日患者出现恶寒发热，热峰39 ℃，汗出，左足既往痛风病灶再发红肿热痛，舌淡，苔薄白，脉浮缓。考虑太阳中风表虚、风寒湿夹杂痹阻，先后予以桂枝附子汤及柴胡桂枝汤治疗1剂。至7月13日患者热退，证见胃纳欠佳、频繁呕吐痰涎，舌淡，苔白腻，脉象转濡，辨证属太阴不运、水饮上泛，方选苓桂术甘汤合小半夏汤（茯苓、生姜、白术、炙甘草、桂枝、生半夏）5 剂善后治疗。7 月17 日患者诸症改善，予以出院，维持门诊诊治。随访至今，病情稳定，无反复。

按：本病案患者痛风病史多年，存在中焦不足，太阴虚寒水饮之本，服用过量秋水仙碱后，早期邪热积聚于阳明，由于及时通降阳明，配合血液灌流祛邪外出，胃肠道症状明显改善，取得了良好的效果。中期配合西医支持治疗，生命体征渐趋稳定。但火热邪毒耗伤胃阴，加之素体虚寒，正虚邪恋，中期出现疲倦、痞满、胃纳不佳、大便不爽等寒热错杂之象。此期以白术厚朴汤健运太阴、竹叶石膏汤通降阳明，中焦气机得以宣畅，上述症状均见好转。后期出现恶寒发热、局部热痛，属风寒湿邪袭表之象，先后处方白术附子汤、桂枝附子汤，均以兼顾扶正、祛邪为目的。而后患者因正气不足，不能抗邪外出，邪气自太阳传入少阳，经柴胡桂枝汤治疗后外邪尽去。最后予苓桂术甘汤合小半夏汤调其太阴虚寒水饮之本，用药后患者诸症好转，病情稳定。