不同核苷(酸)类似物停药后病情变化的临床观察

俞海英 郭银燕 丁巧云 钟艳丹 曹兴国 杨永峰

口服核苷(酸)类似物是慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒治疗的重要措施之一, 核苷(酸)类似物可明显降低HBV DNA水平，但停药后, 不同的核苷(酸)类似物出现的病情变化也有明显的不同,为了减少停药后的病情复发和维持慢乙肝患者核苷(酸)类似物抗病毒药物停药后疗效持久性，本文通过对慢性乙型肝炎服用不同种核苷(酸)类似物，观察不同种核苷(酸)类似物、不同的服药疗程与停药后出现的病情变化的关系，探讨安全停药的时机。

资料与方法

一、病例资料

回顾性分析南京市第二医院2002年1月至2018年10月期间，门诊及住院口服核苷(酸)类似物的CHB停药的97例患者。停药原因：19例因经济原因停药，9例因担心药物的不良反应停药，8例患者因生育问题停药，6例因外出及漏服(停服3个月以上)，10例患者认为肝功能正常和HBV DNA阴性即治愈而停药，19例患者自认为疗程够长自行停药，11例按2010版《病毒性肝炎防治方案》停药标准停用，15例按2015版《病毒性肝炎防治方案》停药标准停用。①、HBeAg阳性CHB组36例，男28例，女6例，年龄18～50岁，其中服拉米夫定14例，阿德福韦酯9例，恩替卡韦9例，联合4例(拉米夫定联合阿德福韦酯4例)。 2015年之前停药按2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》停药标准执行，即HBN DNA低于检测下限、ALT复常，HBeAg血清学转换后，再巩固1年，总疗程至少2年，2015年之后停药按2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》停药标准执行，即HBN DNA低于检测下限、ALT复常，HBeAg血清学转换后，再巩固至少3年，总疗程至少4年。②、HBeAg阴性CHB组61例，男53例，女8例，年龄18～70岁，其中服拉米夫定22例，阿德福韦酯19例，恩替卡韦11例，联合9例(拉米夫定联合阿德福韦酯5例，阿德福韦酯联合恩替卡韦4例)。2015年之前停药按2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》停药标准执行，即HBV DNA低于检测下限、ALT复常，再巩固1年半，总疗程至少2年半。2015年之后停药按2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》停药标准执行，即HBN DNA低于检测下限、ALT复常，HBsAg消失，再巩固至少1年半。按照服药种类的不同〔拉米夫定组(LAM，n=36)、阿德福韦酯组(ADV，n=28)、恩替卡韦组(ETV，n=20)和联合组(n=13)〕，服药疗程的不同〔1～<3年、3～<6年、6～<9年〕，观察停药后肝功能、HBV血清学标志物、HBV DNA的变化及发生肝衰竭的情况。慢性乙型肝炎的诊断均符合2000年全国传染病与寄生虫病学术会议病毒性肝炎防治方案的诊断标准及2010、2015年版慢性乙型肝炎防治指南[1-2]。入选条件：1、明确诊断为慢性乙型肝炎，排除其他病毒性肝炎重叠感染；2、HBsAg 与 HBV DNA 阳性均超过6个月；3、排除其他原因导致的肝损害。4、停药时HBN DNA<5.0×102IU/L, TBil<19 μmol/L,ALT<40 IU/L, AST<40 IU/L。

二、标本采集与测定

治疗前所有患者均采用美国雅培定量检测乙型肝炎血清标志物；ELISA法测甲、丙、丁、戊、EB、CM病毒标志物；以荧光PCR法进行HBV DNA定量检测；大型全自动生化仪定期检测肝功能、肾功能。观察期间如有病毒学突破或HBV DNA反弹，进行HBV DNA长P区耐药位点检测。停药后半年内每个月检查肝功能、HBV血清学标志物、HBV DNA定量，以后每三个月复查肝功能、HBV血清学标志物、HBV DNA定量。随访3年以上。

三、研究方法

采用回顾性队列研究方法，设计病史摘录表，摘录患者的临床资料和实验室检查信息，门诊随访至今。

四、统计学方法

将随访资料用Microsoft Excelr软件建立数据库，使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差描述。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、口服不同核苷(酸)类药物CHB患者不同的服药疗程停药后

HBV DNA、ALT、TBil、肝衰竭变化的情况：

拉米夫定组36人, 12人服药1至3年停药， HBV DNA全部转阳，ALT全部异常，10人出现TBil异常 ，8人出现肝衰竭；10人服药3至6年停药， HBV DNA全部转阳，9人出现ALT异常，4人出现TBil异常 ，无患者出现肝衰竭；8人服药6至9年停药， 5人出现HBV DNA转阳，2人出现ALT异常，无人出现TBil异常及肝衰竭；6人服药9至12年停药，2人 HBV DNA转阳，无人出现ALT、TBil异常，无人出现肝衰竭。

阿德福韦酯组28人, 11人服药1至3年停药， HBV DNA全部转阳，ALT、TBil全部异常，10人出现肝衰竭；8人服药3至6年停药， HBV DNA全部转阳，全部出现ALT、TBil异常，2人出现肝衰竭；6人服药6至9年停药， 4人出现HBV DNA转阳，3人出现ALT、 TBil异常，无人出现肝衰竭；3人服药9至12年停药，1人 HBV DNA转阳及ALT异常，无人出现TBil异常及肝衰竭。

恩替卡韦组20人, 7人服药1至3年停药， HBV DNA全部转阳，3人出现ALT异常，2人出现TBil异常，无人出现肝衰竭；6人服药3至6年停药，5人出现 HBV DNA转阳，1人出现ALT、TBil异常，无人出现肝衰竭；5人服药6至9年停药， 1人出现HBV DNA转阳，无人出现ALT、 TBil异常及肝衰竭；2人服药9至12年停药，无人 HBV DNA转阳及ALT、TBil异常，无人出现肝衰竭。

联合组13人,3人服药1至3年停药， 2人出现HBV DNA转阳及ALT异常，1人出现TBil异常，无人出现肝衰竭；3人服药3至6年停药，1人出现 HBV DNA转阳，无人出现ALT、TBil异常及肝衰竭；4人服药6至9年停药， 无人出现HBV DNA转阳无人出现ALT、 TBil异常及肝衰竭；3人服药9至12年停药，无人 HBV DNA转阳及ALT、TBil异常，无人出现肝衰竭。

结果显示各组CHB患者服药疗程在1～<3年后停药，HBV DNA均转阳，差异无统计学意义(P>0.05)，提示无论哪种核苷(酸)类药物过早停药均导致病毒学复发；当服药疗程在9～<12年后停药，HBV DNA阳转，差异无统计学意义(P>0.05)，提示无论哪种核苷(酸)类药物延长疗程均可以抑制病毒学复发；各组在相同的服药疗程3～<6、6～<9年后停药HBV DNA转阳率，差异有统计学意义(P<0.05、<0.01)，其中阿德福韦酯组中出现HBV DNA转阳率最高，其次为拉米夫定组。各组在相同服药疗程停药后出现ALT异常比较，差异有统计学意义(P<0.01、<0.01、<0.05、<0.05)，其中阿德福韦酯组出现ALT异常率最高，其次为拉米夫定组。各组在服药疗程1～<3、3～<6、6～<9年后停药出现TBil异常变化比较，差异有统计学意义(P<0.01、<0.01、<0.01)，其中阿德福韦酯组出现TBil异常率最高，其次为拉米夫定组，在9～<12年后停药TBil异常率差异无统计学意义(P>0.05)，提示延长疗程可以减少TBil异常发生。各组在服药疗程1～<3、3～<6年后停药出现肝衰竭，差异有统计学意义(P<0.01、<0.05)，其中阿德福韦酯组出现肝衰竭发生率最高，其次为拉米夫定组。在6～<9、9～<12年后停药出现肝衰竭，差异无统计学意义(P>0.05、>0.05)，延长疗程均可以减少肝衰竭发生。各组内服药9～<12年后停药的患者出现HBV DNA阳转率、ALT异常率、TBil异常率及肝衰竭发生率明显低于服药1～<3年后停药的患者，差异有统计学意义(P<0.01)。

二、治疗与转归

全部患者均口服抗病毒药，分别为拉米夫定[葛兰素史克制药(苏州)有限公司]100 mg，1次/d；恩替卡韦[商品名：博路定，施贵宝制药(上海)有限公司；或润众，江苏正大天晴公司]0.5 mg，1次/d；阿德福韦酯[商品名：贺维力，葛兰素史克制药(苏州)有限公司；或名正，江苏正大天晴公司；或代丁，天津医药公司]100 mg(50例)口服，1次/d。服用后因不同原因停用抗病毒药的患者，出现生化学指标异常、HBV DNA反弹及临床表现的，分别进行治疗，包括重新使用抗病毒药物；生化学指标正常但出现HBV DNA反弹的,根据耐药位点检测分别给予恩替卡韦或两种核苷类药物联合抗病毒治疗；未出现生化学指标异常及持续HBV DNA阴性的患者，继续随访。DNA持续阴性反弹最快的时间为1个半月，最长时间为18个月。停药后病情复发出现肝衰竭20例，死亡5例。

讨 论

本文通过对97例因不同原因停药的患者，观察服用不同的核苷(酸)类药物，不同的疗程停药后的病情变化,发现停阿德福韦酯患者病情复发最重，且病情复发最快，多发生在停药后1至3个月，发生越早，肝脏损害越重，挽救治疗最难，这种情况考虑与阿德福韦酯在体内的药代动力学有关[3]，阿德福韦酯在体内达稳态后，药物吸收迅速，半衰期约在9 h左右．每天10 mg，1次/d的情况下，基本没有蓄积，其抑制野生型效力不如其他核苷(酸)类似物，造成停阿德福韦酯患者复发时间快及病情较重的原因。恩替卡韦作为抗HBV活性的环戊酰鸟苷的衍生物，可以高效的抑制HBV DNA水平，同时改善HBV相关疾病的生化和组织学特点[4-5]，停药后临床症状相对轻于阿德福韦酯；研究表明未用过NAs药物的患者使用ETv治疗1～2年疗程后，病毒耐药性的产生小于1%[6]，ETV组与联合组长期使用后停药复发低于拉米夫定及阿德福韦酯组，主要原因为HBV产生耐药株变异明显偏低，导致HBV DNA阳转率降低。

随着服药时间的延长，停药后出现生化学异常及病毒反弹的发生率也明显下降，Zeuzem S等[7]发现受感染细胞的半衰期超过100 d，HBV DNA的半衰期更长(约2～3 d)，因此需长疗程的治疗确保病毒从所有受感染的肝细胞中清除，完全的病毒清除会降低复发率，不仅在治疗过程中能够达到疗效，而在停药后对于维持治疗效果起重要作用。服药时间越短，出现HBV DNA反弹和生化学指标异常越高，病毒在半年至一年内全部反弹，反弹率高，出现反弹的时间短与核苷(酸)类似物只是抑制HBV DNA多聚酶或逆转录酶，并不能清除cccDNA有关，核苷(酸)类似物不恰当停用后，残存的病毒以cccDNA为模板继续大量复制，机体的强烈免疫清除，导致部分患者短期内的广泛肝组织损伤，从而表现为病情短期内复发，提示适当地延长服药时间，可以减少病毒的反弹几率。

综上所述，服用不同的核苷(酸)类药物，不同的疗程停药后的病情变化有明显不同的结局，适当地延长服药时间，可以减少停药后病毒的反弹几率。停药后应密切观察病毒学及生化学指标。临床医师不仅对服药的患者加强管理，对停药后的患者也要做到密切随访。