符文彬整合针灸思维指导下治疗颈椎病颈痛的策略探讨

张继福， 周俊合， 刘晶， 李声， 徐书君（指导：符文彬）

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120；2.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510405）

颈椎病是因椎间盘突出变性、邻近肌肉组织劳损、骨关节炎等因素累及到周围神经根、血管、脊髓等引起的一系列症状[1]，可归属于中医的“项痹”“颈痛”“项强”“颈肩痛”“颈筋急”等范畴。颈痛是颈椎病最常见的临床症状之一，多因风寒湿困、痰湿阻络、气滞血瘀、湿热阻滞等引起经络失养所致。一般的保守治疗对于颈椎病颈痛患者有一定的临床疗效，但症状反复、治疗效果难以持续是该病的治疗难点之一。符文彬教授从事针灸临床与科研工作30余年，是国家“973”项目专家委员会委员，广东省名中医，广东省医学领军人才，广东省针灸学会会长。整合针灸思维[2]是符文彬教授在长期的临床实践中，将医学各领域先进的知识理论进行有机整合，以“一针二灸三巩固”整合模式为代表，旨在提高临床疗效而建立的一整套具有中医哲学整体思维观念的规范而有效的针灸思路。整合针灸客观对待疾病的发展预后，更符合人体健康和疾病的治疗规律，是整合医学在中医领域的具体体现，也是针灸临床发展的迫切要求。现将符文彬教授在整合针灸思维指导下治疗颈椎病颈痛的临床经验整理如下。

1 重视定位定性诊断

正确的诊断是临床决策的基础，是针灸对疾病治疗、改善预后、预防的前提。精准医学的个性化治疗指的是对于通过技术手段诊断出具有相同特质的人群，可以给予已知的、标准化的、经证明有效的治疗。符文彬教授认为，一些复杂性的疾病通常不单单是身体的一个地方出了问题，也不单单是体内某个组织出了问题，而可能是整个机体的多系统出了问题。针灸要真正实现精准治疗，其先决条件是定位定性诊断要精准，其次才是治疗方案和治疗方法的选择。正如《灵枢·官针》所言“凡刺之要，官针最妙。九针之宜，各有所为，长、短、大、小，各有所施也。不得其用，病弗能移。”

在定位诊断方面，符文彬教授认为可通过经脉诊断、脏腑诊断（脏腑形身）来确定，或通过现代医学的体格检查和检测手段达到以症推证、以症定位，正如《灵枢·外揣》言：“合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜不失其形也。”从经脉诊断角度来看，颈椎病颈痛与督脉、肾经、肝经、手足三阳经等密切相关。从脏腑诊断（脏腑形身）角度来看，颈椎病颈痛与肾、胆、心、肝、膀胱、小肠、三焦等关系密切。如《素问·宣明五气篇》提出“肾主骨”，《灵枢·经脉》认为“胆……主骨所生病”，《素问·至真要大论》认为“诸痛痒疮，皆属于心”；明代沈子禄、徐师曾《经络全书》对脏腑形身描述详细，提到项部“属足太阳膀胱经、督脉之交……又属足厥阴肝经……又属手足少阳三焦……又属手足阳明大肠、胃经……又属手太阳小肠经……又属足少阴肾经”。借助现代医学的体格检查及检测手段如CT、MRI等有助于颈椎病颈痛的精准定位。颈椎病颈痛的精准定位诊断要求临床医生不仅要有过硬的运动、神经解剖知识，更要具备多学科如内科、影像科等相关知识，要善于抓住疾病的主要矛盾，同时也不能忽视次要症状。

1992年举办的第二届全国颈椎病座谈会将颈椎病主要分为颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊髓型、食管型及混合型[3]，这对颈椎病颈痛的定性诊断及临床治疗方案的选定具有一定的指导意义。符文彬教授认为中医定性诊断关键是要辨明疾病的性质属寒热虚实哪一类，依针灸疗法的“实则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，菀陈则除之，不盛不虚，以经取之”原则确立治则，并需分清标本缓急，抓住主要矛盾。现代医学的定性诊断还需明确颈椎病颈痛是因外伤、血管性疾病、代谢障碍、变性疾病、感染、肿瘤引起，或是因先天性疾病等引起。

2 重视病症评估

诊断明确之后，在治疗前应对患者病情紧急程度和整体状况做出风险评估，明确病症是否为针灸的适应症或禁忌症，针灸能否为患者解决病痛，针灸对患者的病情改善程度等。《素问·血气形志》记载“形乐志苦，病生于脉，治之以灸刺；形乐志乐，病生于肉，治之以针石；形苦志乐，病生于筋，治之以熨引；形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百药；形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”，揭示了患者病情的评估及其与治疗方法之间的关系。符文彬教授认为精准、全面的评估是保障针灸治疗安全性和针灸疗效的重要基础，强调需整体把握患者病情，根据不同病症的不同紧急情况，按照“急则治其标，缓则治其本”的原则来决定治疗策略。

2.1 风险评估 结合现代医学影像学等检查得到的客观证据，评估患者是否存在威胁生命的急症，或是否存在脏器损害，如头枕部的剧烈疼痛是否存在颅内病变，伴发热是否存在颅内感染，剧烈颈痛是否存在颈椎脱位或骨折，肩痛是否存在心肌梗死，并进行颈椎肿瘤与颈椎退行性病变的鉴别等，以明确病症是针灸的适应症或禁忌症。

2.2 病情评估 如对于颈椎病的疼痛症状，应评估疼痛部位、性质、程度、是否放射痛、缓解因素、功能障碍等与残疾是否一致，必要时可采用视觉模拟量表（VAS）、McGill疼痛量表、Northwick Park颈痛量表（NPQ）等进行量化评分。对于颈椎改变的评估，应加强查体，如是否有压痛，臂丛神经牵拉试验与压颈试验是否阳性，是否具有病理征等，必要时完善X片、CT、MRI等检查。若欲评估患者是否存在一定的心理障碍，可采用90项症状清单（SCL-90）、病人健康问卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）量表、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等进行评分，同时注意医患沟通，给予患者人文关怀等。

2.3 疗效及预后评估 治疗后应根据患者临床症状是否好转，与疾病相关的检查结果是否改善等条件，判断是否达到预期的治疗目标，是否需要完善治疗方案，重视评估所选疗法的疗效和患者病情及预后。符文彬教授认为在颈椎病的急性期，首先考虑缓解症状，治疗以标症为主；慢性缓解期具有反复性和长期性特点，治疗应以本为主，兼顾标症，以保障安全，巩固远期疗效，减少复发。

3 整合针灸思维指导下的颈椎病颈痛针灸治疗

3.1 针灸治疗原则的制订 针灸治疗原则需基于针灸治疗目标、病症、病情、标本缓急等而制定。《素问·异法方宜论》提出：“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知之大体也”；《素问·调经论》提出：“病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨；燔针劫刺其下及与急者；病在骨，焠针药熨；病不知所痛，两蹻为上；身形有痛，九候莫病，则缪刺之；痛在于左而右脉病者，巨刺之。必谨察其九候，针道备矣”，提示针刺对不同病变部位应采取分层治疗的思路。符文彬教授在此基础上，将辨证与辨经相结合，在整体思维的指导下提出了“一针二灸三巩固”的整合针灸阶梯治疗模式，即根据疾病的病位、病性、病情、病程以及疾病所在经脉、脏腑和皮肉筋脉的不同，针对患者最想解决的问题和病情的重点与难点，进行整合、分析、决策，明确治疗目标，灵活运用针灸疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用，明确针灸“补虚泻实，清热温寒，治病求本，三因制宜”的治疗原则和具体不同特色针灸疗法的优势，确立治则如“心胆论治”[4]，或“心肾论治”[5]，或“治病先治神”，或注重“调督脉”，当补或当泻，或辨证选穴，或循经远道配穴，或循经远近配穴等，再根据治则选择合适的疗法，如毫针、艾灸、腹针、平针、刺络、推拿、中药等，进行综合决策，分层治疗，有的放矢。

3.2 颈椎病颈痛针灸治疗策略的制订 根据病情决策，一般先止痛后巩固治疗。急性疼痛者，以运动针法远端取穴先止痛，再配合局部治疗，兼病因、辨证、巩固治疗。慢性疼痛者，针对病因、病症、辨证，远近结合配穴治疗。选择针灸方法的一般原则为：VAS疼痛评分1～4分为轻度疼痛者，可采用单纯针灸治疗；VAS评分5～7分为中度疼痛者，采用“一针二灸三巩固”的整合针灸治疗；8～10分为重度疼痛者，可采用针灸技术整合治疗或针药并用疗法。颈椎病表现以重度颈痛为主，辨证属寒湿阻滞证，且病位在督脉和足太阳膀胱经，则针灸治疗决策需以止痛为主，辨证与辨经结合，采用毫针、灸法、皮内针等技术整合治疗；对顽固性颈痛、颈肌纤维化或钙化患者可配合百劳、大椎、肩井等穴位行针挑治疗。

3.3 整合针灸思维指导下的颈椎病颈痛的针灸治疗

3.3.1 辨证分型 符教授认为，颈椎病颈痛要注重病因辨证与脏腑经脉辨证的有机结合。病因辨证方面，颈椎病颈痛的共同症状是颈项部疼痛，或伴有头肩部、上肢麻木疼痛等。若颈痛以颈部窜痛、冷痛、僵硬沉重感为主，或伴有恶寒畏风，多为风寒湿证；若以颈部刺痛且痛处固定为主，或伴有肢体麻木，多为气滞血瘀证；若以颈部重痛、酸痛为主，或伴有四肢麻木不仁、纳呆或肥胖，多为痰湿阻络证；若以颈部酸痛为主，或伴有耳鸣耳聋、失眠多梦、肢体麻木等，多为肝肾不足证；若以颈部酸痛为主，或伴有头晕、心悸、面色无华等，多为气血亏虚证。

脏腑经脉辨证方面，颈椎病颈痛与手足三阳经、督脉、肾经、肝经相关，与心、胆、肺、肝、肾、膀胱、小肠、三焦等脏腑关系密切。若颈项后外疼痛连肩胛，转侧障碍，伴上肢外侧后缘痛，多为手太阳颈痛；若颈项后两侧痛，甚者不可俯仰，多为足太阳颈痛；若外侧颈项疼痛连肩井，转侧困难，伴有口苦、咽干、目眩，多为足少阳颈痛；若颈项、耳后疼痛连肩胛上，伴上肢外侧正中放射痛，多为手少阳颈痛；若颈前肿痛，伴牙痛、腹胀、胃脘不适等，多为足阳明颈痛；若颈前外侧疼痛，甚则左右转侧困难，伴肩痛、上肢外侧前缘痛，多为手阳明颈痛；若颈部后正中痛，上连头部，多为督脉颈痛；若颈项疼痛反复发作，劳累则加重，伴腰痛、失眠、头昏等，多为足少阴颈痛；若颈背强痛，伴腋下肿痛、精神抑郁、睡眠差、胸胁胀满等，多为足厥阴颈痛。

3.3.2 取穴特点 针刺选穴时，符教授注重调任督、辨经远端取穴，主穴多用百会、印堂、人中、廉泉等，配穴随辨经、辨证结果加减。配穴时若见气滞血瘀证加内关，痰湿阻络证加中脘，肝肾不足证加太溪、绝骨，气血亏虚证加足三里，足少阳颈痛加阳陵泉、足临泣，督脉颈痛加水沟，足阳明颈痛加足三里，手阳明颈痛加合谷，足少阴颈痛加太溪，足厥阴颈痛加太冲；颈肌膜纤维组织炎加内关、阳陵泉；上肢麻木疼痛者加内关。对于顽固性颈痛、颈肌纤维化或钙化患者，可配合针挑技术，选穴可取百劳、大椎、肩井、大杼、膈俞、心俞、胆俞等。若为湿热、血瘀者，可加三棱针刺络。

在针刺手法方面，符教授继承古代九刺之法，活用五刺以调五脏，遵《灵枢·刺节真邪》“用针之类，在于调气”及《灵枢·终始》“凡刺之道，气调而止”原则，擅用毫针调气，强调针刺时需“心、意、神合一”。具体操作时，选用无痛飞针进针，减少患者紧张情绪，单手或双手调针，徐进徐出，提插行气，并嘱患者自然用鼻深呼吸，缓慢活动颈部，令气意相随，意到神望，常能起立竿见影之效。

在灸法方面，常选用“精灸技术”，该技术系符文彬教授在传承创新传统麦粒灸的基础上所创，其以纯度更高的艾绒为灸材，制作成小米粒大小（底×高约为2 mm×3 mm的圆锥体）的艾灸炷，热力集中、透热更速、刺激量大，一壮即可达到多壮麦粒灸的效果，具有艾小、壮少、时少、烟少、力强的优点，取“艾炷小壮数少而用穴精确”之意，精而效验，故名“精灸”。临床上每穴一般精灸2壮即可达到普通艾炷灸的五六壮之效。选穴上主要采用远近配穴、任脉腧穴及背腧穴等，常选用风池、百劳、肩中俞、身柱、心俞、胆俞、肾俞、涌泉等；伴失眠者加灸完骨；伴肩部不适加灸肩井；伴脾胃不适加灸中脘、足三里；肝肾不足者加灸命门、绝骨等。另外，符教授常在精灸之后选取局部穴位给予刺络拔罐，以泻有余之热，防内火亢盛，穴位多取大椎、风门、心俞、三焦俞等。

在疗效巩固方面，符教授认为各类针灸技术治疗颈椎病颈痛均有较好的即时疗效[6-7]，但患者经治疗后仍容易出现头痛头晕、肩颈痛、上肢麻木等症状的反复发作，若需提高针灸对复杂、疑难疾病的临床疗效，应重视巩固治疗。在临床实践中，符教授多选用皮内针技术或耳针技术以巩固疗效，皮内针多选取心俞、厥阴俞、胆俞、阳纲、俞府等穴位，耳针常选颈椎、心、肾、胆等[8]，一般留针2～3 d。

4 重视健康宣教

对颈椎病颈痛患者开展健康教育是否具有缓解症状、减少并发症、降低复发率、改善疼痛评分等作用，目前还存在争议。但若患者能充分理解治疗的风险、获益、不良反应，这对针灸治疗方案的实施和延续、降低颈痛反复发作的频率等或多或少可产生一定的影响。健康教育的方式因人而异，符文彬教授认为应注意做好以下4个方面的工作[9]：一是教会患者运用评估工具对颈痛程度进行评估，如采用VAS疼痛评分等便于让患者本人对自身的疼痛程度有所认知；二是消除患者的畏惧心理，解释针灸治疗颈痛的功效和副作用，提高患者的依从性，更好地理解和接受治疗方案；三是教育患者了解疾病的转归和预后，了解疾病变化的先兆，配合做好病情的随访和观察；四是教育患者如何与医护人员一起合力防止疾病的复发，包括生活调护、功法锻炼、经络保健、注意事项等。

5 病案举例

患者洪某，女，39岁，2018年6月28日以“肩背疼痛5年余，加重2个月余”首诊。患者自诉5年前无明显诱因出现颈部疼痛，肌肉酸痛，久坐、低头后加重，伴头晕头痛，以胀痛为主，无天旋地转感，偶感恶心欲吐。于外院门诊行针灸治疗与理疗，连续服中药3个月余，症状反复。两个月前症状加重，背部疼痛明显，C4/C5/C6压痛，晨起手指麻木，偶有无力感，心慌胸闷。无恶寒发热，无咳嗽咯痰，纳差，嗳气频繁，眠差，二便调。1个月内体质量减轻2 kg。舌淡暗，舌边尖红，苔薄白，脉弦滑。查体：压颈试验（-）。辅助检查：2018年6月15日外院行MRI检查结果示：（1）颈椎退行性变；（2）颈椎间盘突出，C3/C4、C4/C5、C5/C6、C6/C7椎间盘膨出。西医诊断：混合型颈椎病；中医诊断：项痹（痰湿阻滞）。穴位处方：（1）针刺：百会、印堂、水沟、廉泉、内关、公孙、太冲、引气归元组穴（中脘、下脘、气海、关元）；（2）精灸：风池、百劳、肩中俞、肩井、心俞、身柱、引气归元组穴、滑肉门、肾俞、命门、涌泉各2壮；（3）埋针：厥阴俞、阳纲、俞府。采用以上穴位为主治疗，治疗4次后，患者颈痛、肌肉酸痛好转，随访3个月未再因颈痛来诊。

按：督脉为“阳脉之海”，与任脉相通，可协调阴阳。百会乃诸阳之会，居人体头部正中最高点，印堂为督脉经外奇穴，针刺百会、印堂可治病调神。水沟为督脉经穴，廉泉为任脉穴，两者同用可沟通任督二脉，醒脑开窍，调神导气。内关为手厥阴经络穴，通阴维脉，《针灸聚英》曰“内关：虚则头强补之”，有养心宁神、镇静止痛之功；公孙为八脉交会穴之一，通冲脉，内关与公孙合用，能通肠和胃，舒畅心络；太冲是肝经原穴，肝经“挟胃两旁，与督脉会于巅”，能疏肝宁神，缓解头胀痛。引气归元组穴（中脘、下脘、关元、气海）位于任脉，有培补后天、滋养先天之效。灸风池、百劳、肩中俞、肩井可疏通局部气血，缓解颈肩部疼痛。心俞为心之背俞穴，《素问·病机十九条》提出“诸痛痒疮，皆属于心”，灸心俞可调心宁神镇痛。身柱为督脉阳气饱满之穴，灸之可调摄阳气，通调督脉。灸滑肉门以改善恶心欲呕，灸肾俞、命门、涌泉以振奋身体阳气，强肾健骨。厥阴俞为心包背俞穴，有“代心受邪”之效；阳纲与胆俞相对，胆腑的阳气由此外输膀胱经，有统摄体内外输阳气之功；俞府为肾经末穴，肾经气血由此回归体内，三穴埋针以通调心、胆、肾，巩固疗效。

6 结语

符文彬教授认为，“针所不为，灸之所宜”是整合针灸的典范，“一针二灸三巩固”的整合针灸模式，不是单指毫针技术、灸法技术、耳针技术或皮内针技术的结合，而是根据病症、病情、辨证来选择合适技术的整合。整合针灸模式不仅包括治疗技术的整合，还应当包括针灸学科与其他学科的整合，以使整合针灸学成为更加适合人体健康和疾病治疗的新医学体系。实验证实，整合针灸思维在老年性失眠[10]、轻中度抑郁性失眠[11]、老年颈椎病颈痛[12]、顽固性面瘫[13]、多系统萎缩[14]的治疗中已取得了较好的疗效。

符教授认为，“传统针灸是技术，各种疗法是促进，整合治疗是实力，不断创新是发展，临床疗效是根本”，在针灸临证时，应强化整合针灸思维，重视经典，注重经络脏腑辨证，精通多种技术，擅用补泻手法，努力以传统针灸治疗的理、法、方、穴、术指导临床治疗，并不断发展创新，提高针灸学的疗效。