邱宝珊健脾化痰祛瘀治疗慢喉喑经验

项秀英， 刘海媚（指导：邱宝珊）

（1.广州中医药大学第一附属医院治未病科，广东广州 510405；2.北京中医药大学深圳医院（龙岗）耳鼻喉科，广东深圳 518172；3.广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科，广东广州 510405）

慢喉喑是指声音嘶哑、迁延不愈，甚则失音的一类嗓音疾病[1]，常发生于职业用嗓者，相当于现代医学中的慢性喉炎、声带小结、声带息肉等疾病。现代医学认为嗓音滥用和误用是引起本病的主要因素。此外，咽喉临近部位的炎症蔓延，如鼻窦炎、支气管炎等，以及胃食管反流性疾病[2]等全身因素，刺激性的气体、粉尘、烟酒等，亦均可引起本病。现代医学对慢喉喑的保守治疗主要采用声带休息、嗓音训练、抗炎治疗、局部物理治疗以及抗反流治疗等。对保守治疗效果欠佳且病程日久的患者多采取手术摘除方式。中医药疗法治疗慢喉喑疗效较确切且有一定的特色。邱宝珊教授师从全国名老中医王士贞教授，是全国第三批名老中医学术继承人，从事耳鼻咽喉临床、教学、科研工作30余年，积累了较丰富的临床经验，尤其擅长运用中医中药治疗嗓音疾病，突出体现了中医的特点和优势。邱宝珊教授结合岭南人多痰湿的特点，以脾论治，重视痰瘀，注重局部与整体辨证相结合，治疗慢喉喑疾病效果显著，现将其诊治经验总结如下。

1 秉承传统中医对慢喉喑病因病机的认识

喑，是声音病变的总称。喉喑是以声音嘶哑为主要特征的嗓音疾病，病程超过3个月以上者，称为“慢喉喑”。早在殷商时代，已有“音有疾”“疾言”的记载。喉喑一词首载于明代楼英的《医学纲目》：“喑者……一曰舌喑……一曰喉喑……喉喑但喉中声嘶，而舌本则能转运言语也”，指出了喉喑不同于舌喑。明代张介宾在《景岳全书》中提出的“金石不鸣，金破亦不鸣”理论，为后世医家研究慢喉喑提供了理论基础。

历代医家从不同方面论述慢喉喑的病因病机。张景岳提出“金破不鸣”，指出肺气虚弱或肺阴不足导致喉喑的发生。另外，他还提出“五脏之病皆能为喑”，提示喉喑与五脏虚损有关。《证治准绳·杂病》提出“胸中积血作痛失音”，首次提出瘀血致喑。《张氏医通·卷四》的“肥人痰湿壅滞，气道不同而声喑”，提出痰湿致喑。著名耳鼻喉科名家干祖望教授提出“多言损气，气损则滞……生痰、生瘀”，指出多言导致气滞，进而产生血瘀痰凝等病理产物致喑。《古今医统大全》的“大声号叫，或歌唱伤气而声不出”则指出过度用嗓、用嗓不当可致喑，这与现代医学认为误用、滥用嗓音导致发声障碍的理论不谋而合。邱宝珊教授秉承传统中医对慢喉喑的病因病机的认识，结合岭南人多痰湿的特点，以脾论治，重视痰瘀，注重局部辨证与整体辨证相结合，采用内外兼治、预防与调护并重的思路治疗慢喉喑。

2 从整体观念出发，确立局部辨证和整体辨证相结合的治疗原则

邱宝珊教授认为咽喉既是人体的相对独立的器官，又是整个机体的一个组成部分，必须全面收集患者的临床资料，包括中医的四诊资料和现代医学检查资料，使传统的中医辨证论治与现代诊疗技术有机地结合起来，避免了既往耳鼻喉官窍部位深藏而窥视不清的问题。采用局部辨证与整体辨证相结合及辨病与辨证相结合的方法，可全面仔细地分析疾病的特征，准确进行诊断和辨证。邱宝珊教授治疗慢喉喑的组方以中医理论为指导，以临床的四诊资料为依据，确立正确合理的治疗原则，体现了中医辨证论治的理、法、方、药的特色。

3 从脾论治，重视顾护中焦脾胃，兼以行气、化痰、祛瘀、清热

邱宝珊教授认为慢喉喑病位在喉，多由肺、脾、肾虚损所致。“五脏之病，皆能为喑”。肺主气，脾为气之源，肾为气之根，肾精充沛，肺脾气旺，则声音清亮。长期用声不当，以及不健康的生活方式，导致肺、脾、肾脏腑功能失调，肺脾气虚，声门鼓动无力，气少而喑。肺肾阴虚，阴津不能上濡，兼虚火上炎，声门失用而为喑。久喑失治，耗气伤阴，阴虚则内热，虚热灼津炼液成痰，痰瘀阻碍气机升降，气滞、血瘀、痰凝三者互相影响，相互为病，导致声带肿胀不消，日久成为小结、息肉。邱宝珊教授认为，本病可虚可实，亦可本虚与标实兼夹出现，肺脾肾三脏中，尤以脾脏最为相关，脾主运化，脾气上行方可濡养咽喉，脾气虚则运化功能失调，津液代谢障碍，聚湿成痰。痰与瘀往往同时为病，二者互为因果，痰饮内阻，血行不畅导致瘀血内生；瘀血阻滞，气化不行，津液留滞而为痰饮。痰浊瘀血结聚于咽喉，导致声门开合不利为喑。此外，岭南地区气候雨多潮湿，寒湿困脾，易致脾运失健，痰浊内生，故邱宝珊教授在临证用药中，重视补益脾气以杜生痰之源。刘海媚[3]基于中医传承辅助平台分析邱宝珊教授治疗慢喉喑的用药经验，总结出使用频率居前5的药物类别为化痰药（34.56%）、补气药（13.24%）、清热药（8.88%）、活血化瘀药（8.59%）、理气药（8.33%），体现了邱宝珊教授治疗慢喉喑的基本原则：从脾论治，补益脾气、顾护中焦脾胃为主，兼行气、化痰、祛瘀，清热，标本兼治，固本培元。

邱宝珊教授根据自己多年的临床经验，结合岭南地区“多痰湿”的特点，总结治疗慢喉喑疾病常用的方剂如下：（1）以脾虚痰凝为主者，采用六君子汤合半夏厚朴汤加减治疗。方中的党参、茯苓、白术、甘草健脾益气，顾护中焦，法半夏、陈皮、厚朴、紫苏叶健脾理气、化痰散结，桔梗宣肺利咽，载药上行。若脾胃虚弱纳差者，可选加砂仁、淮山、莲子肉等健脾助运，顾护胃气。（2）以血瘀痰凝为主者，宜活血行气，化痰散结，方以会厌逐瘀汤合半夏厚朴汤加减。方药组成主要为当归、桃仁、赤芍、红花、枳壳、柴胡、桔梗、甘草、法半夏、厚朴、紫苏叶、生姜、茯苓等，方中桃仁、红花、赤芍、当归活血化瘀，厚朴降气消痰，法半夏、生姜、茯苓降逆散结，柴胡、枳壳调畅气机，紫苏叶、桔梗宣肺利咽。（3）以气滞痰凝为主者，宜疏肝理气，化痰散结，方以小柴胡汤合贝母瓜蒌散加减。方药组成主要为柴胡、法半夏、枳壳、香附、陈皮、浙贝母、瓜蒌、茯苓、化橘红、桔梗、木蝴蝶等，方中柴胡、枳壳、香附疏肝理气，法半夏、陈皮、化橘红、茯苓健脾化痰散结。岭南地区气候湿热，痰气郁久化热，加浙贝母、瓜蒌可加强清热化痰之功，桔梗、甘草、木蝴蝶则宣肺利咽开音。

随症加减：咽干咽痛者选加岗梅根、龙脷叶、木蝴蝶、蝉蜕等利咽开音；咳嗽痰多者选加射干、鱼腥草、海蛤壳化痰散结；声带暗红，有小结或息肉者，选加猫爪草、木蝴蝶、郁金；久嗽声嘶元气大伤者加诃子敛肺开音。

4 擅用岭南本草与膏方治疗慢喉喑疾病

由于岭南气候炎热，雨多潮湿，疾病的发生多与湿热密切相关，所谓“百病皆兼湿”。另外，由于气候和饮食习惯，多数岭南居民具有湿热偏盛或气虚或痰湿等体质。一方水土养一方人，一方草木治一方病，邱宝珊教授在临床中运用岭南药材治疗慢喉喑取得了较好疗效。湿热、痰湿导致咽喉不利、声嘶者，酌情选用化州橘红、新会陈皮、木蝴蝶、龙脷叶、枇杷叶、岗梅根、猫爪草等以理气祛痰、利咽开音散结；脾胃虚弱，声嘶日久，劳则加重者，酌情选用五指毛桃、肇庆芡实、广藿香、砂仁、铁包金等健脾化湿。在处方过程中，顺应岭南人群体质，用药多平和，“因地、因人”制宜，体现了中医治疗疾病的基本原则。

膏方，是中医的传统剂型，是用中药饮片按古法三煎熬制去渣浓缩后，加胶类、滋补细料、糖类及辅料，收膏而成的半流质状或固体状的剂型，兼具滋补、治疗之效[4]。邱宝珊教授认为膏方可应用于耳鼻喉科慢性疾病的防治及术后患者的康复，在未病先防、既病防变、病愈防复发、摄生防衰等方面有较好的优势。邱宝珊教授认为治疗慢喉喑的膏方处方一方面要考虑患者脏腑功能、阴阳气血的失调，对不足的一方面进行调补；另一方面，要针对气滞、血瘀、痰湿等病邪之物，给予清除，做到寓通于补，寓补于通。本病虚实夹杂，或本虚标实，缠绵难愈，立方时要全面正确取证，抓住主要病机，整体调治，祛邪和调补合理配合，才能得到整体的平衡。此外，膏方立方要遵循养生规律和岭南气候特点，用药宜平和，合理配伍，酌情加入健运脾胃、疏利肠道的中药以促进膏方中滋补药物的吸收，使整首膏方补而不腻，收而不敛，通而不泄。

5 内外疗法相结合，预防与调护并重，协同开展多种中医特色技术

邱宝珊教授治疗慢喉喑注重内治与外治相结合，开展多种特色中医治疗。内治可采用汤剂、膏方等剂型。外治法有中药雾化喷喉、耳穴压豆、穴位贴敷、针灸疗法、颈三线按摩法、嗓音训练法等。邱宝珊教授提倡针药结合，对所有患者均亲自施针，取穴分为局部取穴和远端取穴，常用穴位有人迎穴、水突穴、天突穴、廉泉穴、合谷穴、曲池穴、足三里穴、太冲穴等，针刺以上穴位可产生调和气血、疏通经络、利喉开音的功效[5]。嗓音训练法可以从根本上改变患者的不良发声习惯和方式，从而改善嗓音质量[6]。嗓音训练法一般采用小班教学，每周1次，4周为1个疗程。以上多种治疗综合使用，疗效显著。

本病多由用嗓不当及过度用声导致，故应重视对患者进行嗓音卫生宣教，指导患者合理用嗓，从源头上改变患者不良的发声方式，养成科学用嗓的习惯，方能避免本病反复发生。对于职业用嗓的患者嘱咐其用适当的响度、舒适的音调、合适的语速说话，注意停顿和换气。其次，嗓音跟情绪亦有很大关系，嘱咐患者尽量保持心情平静，不要在情绪激动或抑郁时过多讲话。此外，建议患者养成良好的生活习惯，避免浓茶、酒、咖啡、碳酸饮料、辛辣煎炸食物对咽喉及声带的刺激；适当进行体育锻炼，增强体质；保持心情愉悦；注意防范粉尘及有害气体的刺激。

6 病案举例

患者钟某，女，39岁，2019年3月5日初诊。患者为企业高管，因工作关系需长时间讲话，经常出现咽喉不适，咽干疼痛，于3个月前过度用嗓后出现声音嘶哑，讲话费力，时好时坏，反复发作，伴咽中痰黏感。2019年2月26日在外院行电子喉镜检查，结果示双侧声带充血、肥厚，左侧声带前1/3处见隆起，诊断为声带小结，建议手术治疗。患者因恐惧手术，遂寻求中医治疗。就诊时症见：声音嘶哑，说话费力，咽中痰黏感，胃纳欠佳，睡眠较浅，易醒，大便溏，小便正常，舌淡红，苔薄黄，脉细滑。喉镜下可见喉咽黏膜充血，双声带充血、肥厚，左声带前中1/3交界处可见白色隆起，声带活动正常，声门闭合不完全。西医诊断：声带小结（左）；中医诊断：慢喉喑（脾胃虚弱，痰凝声带）。处方如下：白芷10 g，北柴胡10 g，木蝴蝶5 g，甘草5 g，蒸陈皮5 g，茯苓15 g，法半夏10 g，浙贝母10 g，猫爪草10 g，铁包金10 g，黄芩10 g，黄连5 g，党参10 g，麸炒白术10 g，广藿香10 g。共处方7剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。配合针刺（穴位：人迎、水突、天突、廉泉、合谷、曲池、足三里、太冲）+嗓音训练。

2017年3月12日二诊：声音嘶哑，黏痰较前减少，胃纳尚可，眠浅，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。膏方处方：北柴胡100 g，桔梗100 g，浙贝母150 g，黄连50 g，毛冬青150 g，北沙参150 g，铁包金150 g，麸炒枳壳100 g，煨诃子肉100 g，猫爪草150 g，木蝴蝶100 g，山药200 g，麦冬150 g，赤芍150 g，黄芪150 g，紫苏梗100 g，党参150 g，丹参150 g，甘草60 g，黄芩100 g，醋香附100 g，茯苓150 g，鸡内金100 g，蒸陈皮60 g，酒黄精200 g，百合150 g，白术150 g，当归100 g，另加麦芽糖200 g、黄酒300 g、济水阿胶100 g。配合针刺（穴位同前）+嗓音训练。

2019年4月27日三诊：声嘶明显好转，无咳嗽咯痰，胃纳可，睡眠浅，多梦。近日因工作劳累过度，时有腰酸，白带量多，自觉白发增多，检查见双声带充血减轻，左声带小结较前缩小，呈针尖样，舌淡红苔薄白，脉弦细。治疗只采用膏方。膏方处方：北柴胡100 g，桔梗150 g，浙贝母150 g，北沙参150 g，铁包金150 g，麸炒枳壳100 g，煨诃子肉100 g，木蝴蝶100 g，山药200 g，麦冬150 g，黄芪150 g，紫苏梗100 g，党参150 g，丹参150 g，甘草60 g，醋香附100 g，茯苓150 g，鸡内金100 g，蒸陈皮60 g，酒黄精200 g，百合150 g，白术150 g，当归100 g，制何首乌150 g，酒女贞子100 g，山萸肉150 g，熟地黄150 g，另加麦芽糖200 g、黄酒300 g、济水阿胶100 g。

2019年5月19日四诊：患者基本无声音嘶哑，咽无不适，胃纳二便调，睡眠正常，腰酸较前减轻。咽部检查见：声带轻度充血，左声带小结基本消失。舌淡苔白脉弦细。仍给予三诊之膏方以巩固疗效。2019年8月2日患者复诊，声音清亮，外院复查电子喉镜，结果提示左声带小结消失，声带轻度充血，活动好，闭合正常。嘱患者注意声带休息，适当减少说话时长，多喝温水，忌食生冷及炙煿之品，避免本病再次复发。

按：本例患者因长期用嗓过度及用嗓不当，导致声音嘶哑，讲话费力，咽喉不适，咽中痰黏感，加之平素饮食不调，中焦虚弱，痰湿内生，阻脾运化，故纳差，便溏，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。中医诊断为慢喉喑，证属脾胃虚弱，痰凝声带。本例患者先服用开路方，方以四君子汤合半夏泻心汤健脾祛湿，化痰开音，加铁包金健脾行滞，广藿香、蒸陈皮化湿和中，柴胡调畅气机，木蝴蝶、猫爪草利咽开音，化痰散结。继而予以膏方，膏方的处方综合会厌逐瘀汤、四君子汤、半夏泻心汤、柴胡疏肝散、百合固金汤等方的主要药物，方中当归、赤芍、丹参、毛冬青活血化瘀；枳壳、柴胡、醋香附疏肝理气，浙贝母、猫爪草清热化痰，黄芩、黄连清热利湿，桔梗、甘草宣肺化痰；木蝴蝶、诃子利咽敛肺开音；百合、麦冬、北沙参润肺生津，黄芪、党参、白术、茯苓、山药、铁包金健脾益气；鸡内金健胃消食，阿胶滋阴养血，黄酒行气通络，麦芽糖健脾和胃，使滋补而不腻，温补而御邪。同时配合针刺治疗。廉泉穴深部为舌体根部，针刺本穴可以通调舌络，改善发音；人迎、水突调理气血，通脉化瘀；合谷、曲池疏风散邪，清利咽喉；足三里、太冲调和肝脾。此外，配合嗓音训练，可纠正不正确的发声方式。经过调治，患者三诊时热象已除，故去黄芩、黄连、毛冬青、猫爪草等清热药。腰酸，白带量多，睡眠多梦乃过度操劳导致肾阴亏损之征，故加用六味地黄丸之类以滋阴养血，山萸肉、女贞子、熟地黄滋补肾阴，何首乌、酒黄精补肾而乌须发。全方健脾化痰，活血行气，佐以滋肾养阴，攻补兼施，整体调理脏腑功能。本例患者经中医辨证治疗，采用内服中药汤剂、膏方，辅以针刺疗法和嗓音训练等，持之以恒，病情得以康复，免除手术之苦。

综上，慢喉喑属于耳鼻喉科常见病，长期声音嘶哑对患者的生活质量和精神状态都能造成不良的影响。邱宝珊教授从整体观念出发，注重局部辨证和整体辨证相结合，注重全身脏腑功能的整体调理，重视顾护中焦脾胃，兼以行气、化痰、祛瘀、清热，治病求本，标本同治，固本培元，在本病的治疗过程中采取多种方式综合治疗，充分发挥中医特色与岭南地区特色，在临床中取得较佳疗效，值得推广。