医院适应DRGs 医保支付方式下的绩效考核模式分析

●王平囡

国办颁布[2017]55 号《国务院办公厅关于不断深化基本医疗保险支出形式改革的指导意见》，2017年6 月28 日颁布，强调：2017年开始，不断强化医保基金预算控制，全面实施以按病种付款为主的多种复合式医保支出形式。各地应选取一定量的病种实行按病种付款，国家选取一些地方实施DRGs 付款十点，鼓励各区域优化按人头、按床日等诸多付款方式。直至2020年，医保支出方式变革覆盖全部医院和医疗服务，全国地区普遍采取适应DRGs 医保支出形式，根据项目付款占比明显降低。HCFA 基于付款的需求，对这项研究提供资助，且研发实现了第二代DRGs，这一版本组成了现有版本的前提。20 世纪80年代使用在美国的“老年医保”的支出体系变革，随后传到欧洲、澳大利亚和亚洲一些地区，在全球范围内广泛使用。

一、创建医保DRGs 支付体系属于医改的重要趋势

《国务院办公厅关于不断深化基本医疗保险支出形式改革的指导意见》（国办发[2017]55 号）详细表明，探究创建DRGs 支付体系。根据疾病病情严重大小、治疗方式、繁琐度以及具体资源耗损水平等展开病种分组，遵循分组公布、分组逻辑公布以及基础费率公布，根据具体确定与调节优化各组间的相对比较联系。能够以DRGs 系统为基础展开医院诊疗成本和疗效测量评估，增强各大医院同个病种组间的横向对比，依靠评估结果优化医保支付体系，促使医院提高绩效管理费用，不断提高医保精细化控制水平，逐渐将DRGs 支付体系用于实际支付且不断扩大使用范围。病种诊断有关分组收费、支付标准包含医保基金与个人支付在内的所有医疗资金。

另外,随着国内逐渐严重的人口老年化趋势以及慢性疾病谱的变化，医保支出体系变革急需加快。而人民群众对医疗健康消费要求的无限性以及医疗机构对收益追求的无限性，刚好需要DRGs 该种控费体系。国家进到老龄化社会，人口老龄化平均增长率是3.2%，大概是总人口增加速度的5 倍，预测2020年国内老年人口多达2.4 亿，占据总人口17.17%, 这样庞大的老年人群，所需的医疗卫生服务资源有想得知。当前国内疾病死亡前5位中，慢性疾病占据前3 位，这表示慢性疾病也是威胁人体健康的重要疾病，急需健康，延伸生命均需要加强的医疗资源为基础。处理医保支出经费缺口问题，变革十分紧迫。

二、医院当前的重要绩效形式不能适应DRGs 支出方式

当前，国内公立医疗机构的绩效模式重点包含收付结余提成形式与RBRVS，当下医疗机构绩效激励的增收可是不增效，与收益变成费用的现象，不能适应医改新趋势。

1.收付结余提成形式。收付结余提成形式重点表现为粗放式增加，多收多得，未全面考量社会医疗压力，不满足医疗自然性质，注重公益性较弱，其也是诸多改革项目中不允许和收入结合的关键原因。

计量公式：绩效薪资=[致收益- 开支]×100%。

优势：（1）刺激注重收益粗放式增多，促进了医疗机构GDP产能提升；（2）有助于医疗成本的管理；（3）对医疗机构的经济贡献提升。

缺点：（1）医疗收款价格不科学，但差异无法表现；（2）间接收入拆分较难；（3）支出和费用匹配；（4）提成比例人为原因较多；（5）无法全面突出工作强度、风险难度和科技水平。

2.医疗项目点值形式。RBRVS 主要指以资源好用为前提的相对价值表的概念体系，以医疗业务的科技水平、风险度、个人培训和时间投资为评价标准，分别设置了医师、护理者和医技人员三个系列员工执行的重要医疗活动的相对价值，称作“技术点数”，出现三个系列独自的医疗业务相对价值表，就是技术点数表。然后对于专职研究者和行政后勤工作者，以科室及岗位为单位设置KPI，以此建立出一套包含医、教、研以及管四大维度的整体绩效考评机制。

计量公式：绩效薪资=医疗项目数×点值- 支出。

优势：（1）通过学习美国RBRVS 理念，转变了和收付直接结合；（2）经过医疗项目点值调整了医疗项目收益价格的不科学；（3）经过刺激多做项目增加了医院收益；（4）加强了医院成本节约。

缺点：（1）刺激多做项目增加收益；（2）无法全面突出医疗服务项目量；（3）成本因受市场因素限制，变化明显，影响绩效质量；（4）过分管理成本，降低医疗服务水平；（5）绩效差别平衡较难，阻碍内部配置的公平性，每月需要调节。

三、我国当前实行DRGs 医保支付形式存在的不足

1. 信息化程度无法满足DRGs 支付管理要求，DRGs 体系需要收集大量信息，包含个人资料、疾病资料、治疗信息、住院周期、成本等。因为当前医保数字化与医院信息平台的规范化水平比较低，互联但没有互通，造成监管工作无法实行到位。

2.DRGs 疾病支付，怎样建立满足本地实际状况的支出政策，对医保而言也是一种挑战，制定科学皆大欢喜，制定不科学“博弈”冲突迭起，控费不科学，医师不接诊总可以，始终伴随多点执业找地区挣钱。对医院而言更是头大，医疗机构还应当讲政治，假设看病人数不断增多，亏钱越来越多，钱没有谁补？卫生经济律师令医疗机构离开了钱无法运营。2018年1 月开始，某市城乡职员医保、城乡居民医保均引入医保DRGs 支付形式中，从1～2 月落实的成效来说，几个室内三甲医院大都亏损，而二甲医院大都获利。

3.DRGs 促使医院强化医疗质量控制，医院管理改革，推动了医院管控、经济控制、数据控制等发展，加快了临床路径、资金核算、绩效控制、精细化控制、信息化医院等科学管理方式的使用，促使医疗机构为获取利润自主减少成本，削减住院时间，降低诱导性医疗成本支出，有助于费用管理。医疗机构需要3-6年去优化。某市工人医疗机构重症医学科由2016年起，临床路径实现率由零到2018年临床路径实现率高达86.55%。

4.加强绩效考评，根据DRGs 支付形式，医保单位根据医疗机构上年具体医保资金支出，根据包干成本给予奖罚，全面调动医院管理医疗费用的主动性。当前考虑分三步实施：（1）考评到科室；（2）考评到科主任；（3）考评到临床一线人员。经强化资金核算、注重医生管理、减小药费比例等来管理单病种成本，进而提升医院本身的竞争水平。

5.医院为削减患者的具体住院日，加大门诊服务，由此造成门诊费用增加，令卫生服务的总成本并没有得到严重管控。

6.医院在诊断阶段，有向收款高的病症诊断延伸的趋向。

7.可能会诱导医疗服务供应方选取低风险群体投保，推诿疑难重病患者。

8.有些医院由于收入削减，被迫除去了一些投资高，社会又的确需求的临床治疗项目。

9.出现医院服务效果下降，医疗服务供应方工作热情降低，限制技术进步等现状。

四、DRGs 支付形式下的医疗机构绩效模式分析

当前，医疗机构粗放型医疗收益增加形式，面临医保支付改革的压力瓶颈，将会造成增收不增效，医疗机构为“医保打工”的现状还会造成执行不全面，约谈整治风险增加。DRGs 控费是第一宗旨，实行医疗机构绩效是指挥棒，应当与时俱进，由“粗放型扩张增收形式”转为“精细化内涵质量价值增加模式”，由增收转为增效，“劳动量效能积分绩效形式”迎合DRGs 支出体系的改革。

1.目标管理属于经营管理的出发点与立足点。对于医疗机构的平衡发展，根据BSC 最重要的KPI 标准引入目标考核控制，对于医疗机构管理战略干扰重要指标，制定目标控制的指标体系。DRGs 根据诊断相关分类平台，是采用统计管理理论原理把住院人数进行归类的方式。主要特征是：（1）根据患者疾病类型、严重度、医治方式等特征，对有关疾病实施分组；（2）医保根据患者所属的疾病相应分组付费。该种付费方式转移了管理医疗成本的主体，医疗机构与医师得到利润空间的形式仅能是以少于固定价格的成本提供卫生服务。

2.积分管理迎合DRGs 医保支付变革。重点围绕“作业量积分、医疗业务风险难度指标积分、病种风险难度指标积分、成本管理积分”，得到四轮驱动绩效激励体系，通过依靠BSC 创建核心KPI 绩效考评机制，和全面质量控制相融合，推动多角度服务满意度评估，制定约绩效约束制度。经过积分管理规划，实现不和收入结合，防止政策风险；和医保政策连接，适应疾病分值付款、DRGs 医保预付款体系的变革。

DRGs 病种绩效薪资是根据病症资金核算为前提的病种作业量绩效，引入作业量效能绩效控制机制，且应做核心内容。绩效薪资核算公式是：

病种价值积分=（疾病医保支出标准- 部门病种费用）×病种风险指标。

科室作业量效能绩效薪资=[作业量积分×BSC（KPI）绩效考评分数±日常问题控制考评分数]×积分单价。

作业量积分=项目量积分+医疗业务价值积分+疾病价值积分+诊疗价值积分+作业时间价值积分+科教效果积分。

积分单价=标杆绩效测算÷作业量效能绩效薪资总额。

五、结语

新医改背景下的医保社会，医疗机构不再简单追求收入提高，而是重视效益的提高，经过增量效益提高服务量，管理与消化费用。增量是前提，无门诊量与出院数量的增多，谈不上绩效。成本控制要精确，从以往的事后费用核算转为事前成本预计、成本管理，减少成本浪费，提升医疗服务水平，实现增效目标，得到社会价值与经济效益的双赢局面。