我国医疗保险按病种付费的实施现状及问题

文| 尤晓霞

按病种付费的定义

按疾病支付可分为两种形式：医疗机构根据疾病诊断分类以病种为付费单元确定付费标准，向医疗机构付费的方式，可分为单病种付费、疾病诊断相关组付费两种形式。相比于单病种付费，疾病诊断相关组付费根据疾病严重程度、并发症、并发症等复盖整个疾病谱，在不同组之间形成特定的相关疾病分类体系，医疗费用管理，服务质量监督等方面更加科学和合理。由于我国开始按疾病支付的时间比较晚，地区差异很大，所以大部分地区还没有完全具备与疾病诊断相关的队伍和收费条件。

按病种付费支付方式的优点

（1）减缓医疗费用的增长速度，控制医疗费用。按照按病种付费相关规定，入院治疗中所有检查化验治疗手术费用，都需要遵循统一的标准，让患者在支付医疗费的过程中，能知晓所付医疗费用的具体明细医疗服务项目，有助于减少过度诊疗行为，减少不必要的费用支出，从而控制医疗费用。（2）降低医疗成本，减轻患者负担。按病种付费方式下，患者支付的医疗费用与医院所在地区的医院平均成本相关。固定的按病种付费标准，有利于促进医院提高全院、全员成本意识，规范成本核算，构建科学化、精细化的科室成本核算管理控制模式，减少和控制过度医疗服务，促使医院主动降低医疗服务成本，从而减轻了患者负担，提高医疗资源的利用效率。（3）规范医疗诊疗行为，减少医患纠纷。每一个单病种付费的实施，都有相应的标准化的临床路径和统一的付费额度，标准化的临床治疗路径和合理化的费用结构相互结合，促使医疗服务提供者的诊疗行为更加合理、安全、规范，改善医患关系，减少医患纠纷。（4）合理分流患者，促进分级诊疗实施。根据各级医疗机构的医疗服务水平和范围，制定不同级别的病种付费标准，各层次参保人员按需自主选择医疗机构和医疗服务，患者不再集中于大型医院，有利于合理分流患者，促进分级诊疗制度的落地实施。

医疗保险按病种付费实施中的问题

（1）按病种付费管理制度不完善。目前，由疾病引起的支付形式并不普及，主要原因是前期的准备工作不足。所收录的疾病数量有限，完全不能满足临床医生的实际要求，实际操作太困难。疾病的选择要有科学性，每个患者的疾病多不太一样，必须保证整体数据的准确性，在具体实施过程中显得非常复杂，严重阻碍了按疾病支付费用的实施进程。（2）实际执行操作中的问题。在医院的实际运作中，按病种付费存在一定的问题。比如，医生的诊断和护理过程中选择的疾病代码不一致，造成定额标准费用悬殊很大。此外，还会出现同一住院治疗中有两个以上的病情符合单病种，但只能选择一个较高金额的病种执行等状况。或者为了保护医院自己的利益，当病人的费用很高但符合按病种付费方式时，医院为了避免成本损失，可能出现调整患者的诊断和治疗信息，规避高额费用的情况。

医疗保险按病种付费改进措施

（1）因地制宜制定按病种付费工作方案。由于地区差异，我国还没有实行统一的按疾病支付制度，按疾病支付本身具有医疗保险出台初期按地区管理的特点。各地开发按疾病支付费用的工作项目时，要根据自身的信息系统建设、经济发展水平、历年医保运行数据等情况，确定合理数量的病种覆盖范围，选择实际结算方法，保证管理能力可承受、医保基金可持续、患者权益可保障。（2）采用灵活的考核办法。无论对参保患者、定点医疗机构、还是医疗保险经办机构都具有明显的有利因素。首先，对于参保患者选择按病种结算，节省了自付金额，得到满意的诊疗，间接提高患者满意度；对于医疗机构，严格按照卫生部门制定的病种临床路径和标准化诊疗规范的操作流程和住院流程，规范医疗服务行为，保证医疗护理质量，减少医疗差错发生，提高工作效率。（3）立足公开协商。第一，促进全面公开，公开促进公平。公开年度基金收入和支出预算以及调整基金支出总额，公开疾病范围和分价，公开医院系数计算方式，公开年终清算前的过程。二是进行多次协商，透明地促进协议。建立医疗保健管理机构和指定医疗机构之间的合作协商体系，在医疗机构和产业学会等临床医疗领域发挥专业知识，积极参与疾病、分店和医院系数的开发。目前广东省形成了鼓励两立平等合作的医疗保健披露协商体系。授予医疗机构发言权，使医疗机构从终身处转向参与者，提高医疗保险部门支付费用的合理性，控制医疗服务的“质量”，以实现流程管理的目的，避免“全不顺序”和“粗暴拒绝”。（4）各大医院之间要建立良好的竞争环境。各大医院之间的适当竞争不断提高医院的医疗技术水平、内部管理水平和服务质量，从而获得经济效益，通过适当的竞争逐渐形成激励。医院感受到竞争危机，患者有选择权，医院可以积极降低医疗费用。因此，如果医院按疾病支付费用，必须加强与医院相关的信息公开，引起医院之间的健康竞争。

结束语

综上所述，随着社会经济的不断变化，医院按疾病支付费用的这项管理工作出现了一定程度的问题，需要及时改善。制定合理有效的支付方式，以提供经济实惠的医疗服务，保护患者个人利益，不断提高医疗保健机构的服务效率，确保医疗保险和医疗服务健康协调。