体检科参与临床教学在提高临床教学质量中的作用

朱丽华 柯红红

(广西医科大学第一附属医院1 体检部，2 老年心血管内科，南宁市 530021，电子邮箱：330322953@qq.com)

【提要】 临床医学是一门以培养具有扎实的医学基础知识、熟练的操作技能，以及具备正确的临床思维能力的医学人才的专业课程。临床教学是衔接理论学习和临床实践的重要环节，医学教育的发展需要不断提高临床教学效益。体检科积极参与临床教学任务，可以弥补常规临床教学中关于亚健康状态、疾病稳定期或康复期教学的空白，使学生了解更多人群的健康情况，熟悉常见病、多发病的早期或代偿期表现，获得更多基础操作机会，并将预防医学知识运用到临床实践中，有利于提高教学质量。本文就体检科参与临床教学在医学生临床思维模式形成中的作用、体检科在临床医学教学中的优势，以及优化体检科临床教学效益的策略进行探讨。

临床医学是一门实践性很强的应用科学，其致力于培养掌握基础医学理论和临床医学知识，以及一定的预防医学知识和具有一定临床思维能力和实践能力的医学人才。临床教学是衔接理论学习和临床实践的重要环节，医学教育的发展需要不断提高临床教学质量，使临床医学与预防医学、基础医学的结合更密切，更适应“生物-心理-社会”医学模式。根据现代医学理论，人体是一个由多种体内及体外子平衡系统相互制约与协调，继而维持大平衡系统的稳态。稳态保持为健康，稳态破坏为疾病，两者之间的临界状态为亚健康。目前临床教学多以专科带教为主，教学内容主要为掌握诊断和处理常见病的基本技能，以及对急、难、重症的初步处理能力，缺少对亚健康人群生物指标的了解和预防医学的临床运用，这不利于医学生临床思维的形成。体检科由多学科参与，检查形式多样，加强体检科的实习可弥补临床教学的短板，使学生直观、形象地理解，进而学会判断健康、疾病和亚健康状态，进一步提高临床教学质量。

1 体检科实习在医学生临床思维模式形成中的作用

我国以学科为主的教学模式符合医学教育发展的要求，但其围绕教材以灌输型、塑造型等教学方法为主的硬式教学方法，更注重基础知识的教学，忽略了对学生的实践能力的培养[1]。随着教学改革的推进和新的教学方法引入，教学形式逐渐丰富，但是临床教学形式仍以专科教学为主，如影像教学时分析肺结节的大小、部位、结构、良恶性特点等，但肺结节的病因、症状、体征、其他实验室检查结果等知识，医学生只能通过书本学习获得，没有临床实践的机会；实习生转入呼吸内科实习时，不一定能遇到肺结节患者，或者就医的患者多伴有其他体征或症状，属于疑难杂症，学生学习的难度加大，对单纯的肺结节的知识掌握欠缺。

临床思维是临床医师在诊疗疾病的过程中，对疾病现象进行调查、分析、综合判断和推理等的一系列思维活动。医学生的临床思维主要是通过临床教学活动初步形成，临床思维能力的培养也是临床医学教学的重要目标。目前，医学生的临床思维存在片面思维、表面思维、简化思维、静态思维、印象思维等问题[2]，多接触临床、多收集临床资料、多分析病例，通过“实践-认识-再实践-再认识”不断地训练，是使学生思维深化、掌握疾病本质的最有效方法。医学生在体检科见习和实习期间，能接触大量人员，包括健康人群、亚健康人群及疾病或康复人群，训练的项目包括问卷调查、询问病史、体格检查、基本操作、心电图、胸片、器械检查训练、观摩大型医疗设备检查、检查检验结果解读、归纳总结健康报告、分析解读报告、评估体检者身体状况、给予正确的医疗指导等，因而能在有限的临床实践中巩固基础知识、了解临床诊疗过程、加强操作学习、学会判别异常指标、诊断相关疾病，从而为形成正确的临床思维模式打下良好的基础。

2 体检科在临床医学教学中的优势

2.1 体检人群特点 体检人群可以在一定程度反映社会健康状况。首先，作为教学医院的体检科，每日接待的体检人员数量较大(一般都在100人以上)，能保证医学生有足够的学习对象；其次，体检人群结构以健康、亚健康人群为主，疾病及康复期人群较少，可以方便医学生见习期间反复进行临床基本操作练习，鉴别亚健康和疾病之间的界限。例如，由于片面思维和表面思维，医学生易将“肝功能轻度异常”考虑成“肝炎”“肝硬化”等严重疾病，这时可以指导学生考虑饮酒、熬夜等不良生活习惯引起的一过性增高。此外，分析疾病或康复人员的体检情况，可以让学生了解某些慢性疾病的稳定期表现，如某些肿瘤、传染性疾病等未出现相关症状的疾病的早期表现；通过血脂、血糖、身高体重、家族史等评估慢性非传染性疾病如糖尿病、高血压病、冠心病等的发病风险，并通过指导体检者改变生活方式、运动锻炼、调整饮食等预防疾病的发生发展，将预防医学知识运用到实践中。

2.2 体检科医疗优势 体检对象包含了同一疾病的多样性，对临床教学也起到重大作用。以肝硬化为例，其病因有脂肪肝、酒精性肝病、病毒性肝炎、药物性肝损害、肝吸虫感染等，临床表现可通过视、触、叩、听、嗅诊发现黄疸、水肿、腹部静脉曲张、肝大、肝质地变化、脾大、腹水体征等，检查血常规、大便常规、凝血功能、血脂、肝功能、肿瘤标志物、感染免疫学指标等获得实验室参数，B超提示肝脾大小、质地、回声、肝脏结节、肝内占位等。医学生通过以上不同的结果综合判断，可更容易区分肝硬化代偿期及失代偿期，针对性学习下一步医疗处置方案。体检科病例的多样性有别于专科病例的局限性，有利于医学生打下良好的专业基础。

2.3 覆盖学科广 体检科包含内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、营养科等临床医学科，心电图、B超、放射、核医学等影像医学科，以及检验医学等。在学习期间，既要求学生熟悉多学科基础知识，也要求学生学会灵活运用多学科的交叉知识点，培养了学生整体分析的能力。如体检者皮肤巩膜黄染、胆囊区压痛、B超提示胆管结石、肝功能胆红素增高，可以开展以病例为基础的多学科联合课堂讨论[3]，通过消化系统教学结合诊断学、内科学、外科学、影像学综合分析病情，学生查阅文献后充分讨论，给予正确诊断、明确治疗方案，指导患者改变生活和饮食习惯。相对于专科实习，体检科实习更加突出全科实习的特点，有利于学生开放思维，形成良好的临床思维模式。

2.4 检查形式多样 体检科检查内容包括一般情况检查(身高、体重、腹围、血压、心率)、全身体格检查、妇科检查、心电图检查、B超检查、X线检查、CT检查、磁共振检查、心脏彩超检查、实验室检查，部分体检科开展胃镜、肠镜、胶囊胃镜等。医学生能够在见习或实习期间，用较短的时间高效率接触各种检查形式，并且动手练习，进而了解、熟悉和掌握各种检查方法的结果判读，将临床理论知识与实践操作紧密结合，可以使学生正确获得临床病例资料，同时提高了动手能力。

2.5 高素质教师队伍 教学医院体检科的体检医生均具有主治医师以上职称并具备教师资格，既有丰富的专科临床诊疗经验，也有丰富的教学经验，保证了临床教学质量。在各专科老师的指导下，学生可以获得更多的临床操作、观摩机会和不断巩固、学习、再巩固、再学习的机会。

3 优化体检科临床教学效益的探讨

3.1 明确教学目的 根据体检科的临床特点及优势，以及医学生学习思维的形成过程，明确教学目的：医学生通过体检科的临床实习，巩固多学科的基础理论知识，使理论与医学实践有机结合，形成科学的临床思维和学习工作能力；掌握临床基本操作方法，熟练正确测量血压、体格检查、心电图等操作，熟悉心电图、影像、检验等结果的判读；了解正常人群、亚健康人群的身体指数特点，熟悉亚健康人群的生活饮食结构、检查参数，初步掌握对亚健康人群进行慢性非传染性疾病如高血压病、糖尿病、冠心病、肿瘤等的风险评估方法；掌握疾病的稳定期或康复期临床症状，了解肿瘤、心血管疾病等疾病在起病早期的体征及检查结果，初步掌握相关诊治原则；树立实事求是、认真负责的良好医德医风[4]，为从事临床医疗工作打下良好基础。

3.2 明细教学方案 依据教学目的，制定具体教学方案。首先，带教老师需进行岗前培训，熟悉带教内容及要求；其次，要合理安排学习任务，分配不同岗位的实习时间，使轮岗衔接流畅；再次，合理安排教学任务和时间，如理论教学可每周二次，由具中级职称的医师完成，典型体检报告讨论可每周一次，由高级职称医师完成，小讲课可每周一次，由高年资住院医师主讲，基本技能操作由各岗位医师或护理人员指导完成；最后，设置每个岗位一对一示范教学，及时回复学生的疑问，纠正不规范手法；此外，还需设置出科考试的内容和形式，包括卷面考试及基本技能操作考核，量化评估学生的教学效果[5]。

3.3 教学模式多样化 教学模式多样化有利于提高学生的学习兴趣，进而提高教学质量。例如：(1)改革小班教学为小组教学，每组学生4～6名(学生可以为不同专业)，这样可以加强学生之间的互相交流，便于讨论问题，进而主动地学习知识和技能，同时也有利于教师掌握学生的学习进度，增加师生互动[6]；(2)采用预习-实习-理论教学的模式教学，以实习为中心，教师提前给学生布置入科后的学习任务，设置与实习有关的问题，让学生预习课本，收集资料，小组讨论后再进入临床，这可以通过临床实践来强调理论知识；(3)采用理论教学与临床实践相互渗透模式教学，即实习-学习-实习的形式，可以使学生的基础知识与临床知识融会贯通，形成和提高临床思维能力；(4)采用实习与教学同时进行的教学模式，学生接触典型临床病例时提出问题，教师结合临床问题进行综合性教学，这可以拓宽学生的知识面，构建完整的知识体系[7]。

3.4 强化带教教师的素质能力 带教教师素质能力的培养，应以学生为主体，以教师为主导，以提高学生学习的自觉性、主动性和积极性为目的。教师示教言行、规范操作演示，对提高学生的学习效果具有重要作用。强化带教教师的素质能力，需要带教老师持证上岗，加强的岗前规范化培训；强化公共卫生学、预防医学、统计学知识学习，以培养学生的科研能力；集体备课，重视示教，备课时要进行授课演示，包括整个教学过程中教学的重点、难点、注意事项等，统一操作程序和检查方法，学习多种形式的教学方法如点拨教学、以问题为基础的学习教学法等[8-9]，并集体分析教学过程中的优点和缺点，不断改进教学效果。此外，强调教师教学质量的评估与提高，形成教师之间的互评机制，相互督促工作的改革与进步，以及通过问卷调查，让学生对课程设置、课程安排、教学管理、教师水平等进行反馈以了解学生对老师的评价，可以更有效地提高带教老师的能力。

随着社会的发展，人民生活节奏的变化，人类的疾病谱不断变迁，临床医学专业教学也应不断调整和完善，让体检科积极参与临床教学任务，可以使学生了解更多人群的健康情况，熟悉常见病、多发病的早期或代偿期表现，获得更多基础操作机会，并将预防医学知识运用到临床实践中，有利于提高教学质量。