胸腰椎骨折后路手术治疗研究进展

何人可 曹杨

胸腰椎骨折在临床上较为常见，胸腰段因解剖学特点而被认为是脊柱最薄弱的区域，约90%的脊柱骨折发生于胸腰段，其中约18%为爆裂性骨折[1]。胸腰椎骨折常继发于高能量创伤如高处坠落、运动损伤和交通伤等[2]。目前对于胸腰椎骨折治疗方式的选择，仍存在较多分歧。胸腰椎骨折主要治疗方式包括保守治疗与手术治疗。与保守治疗相比，手术治疗具有矫正畸形、恢复与维持脊柱稳定性、促进神经功能恢复、术后恢复快等优势[3]。

1 治疗方法选择

临床上常将Denis分类[4]、AO分型[5]、载荷分享评分系统(LSC)[6]及胸腰椎损伤严重度评分系统(TLICS)[7]作为指导术式选择的依据。Denis的三柱理论解释了脊柱稳定性取决于中柱完整性。1994年Magerl等提出的AO分型根据骨性与软组织结构损伤程度逐级划分，级别越高，则脊柱越不稳定。虽然Denis分类和AO分型解析了胸腰椎骨折解剖特点，评估了脊柱稳定性，但却忽视了神经功能状态的评价。TLICS是基于脊柱损伤机制、后部韧带复合体完整性及神经功能状态评估的评分系统，其有效性和可重复性已得到验证，对于综合评分≤3分者建议保守治疗，对于综合评分为4分者可选择手术治疗或保守治疗，对于综合评分≥5分者应考虑手术治疗。1994年McCormack提出的LSC根据椎体粉碎程度、骨折块进入椎管范围及脊柱后凸畸形程度3个方面对胸腰椎骨折进行评分，当评分≥7分时，应考虑选择前路手术。胸腰椎骨折手术入路主要包括前路、后路、前后联合入路[8]。后路椎弓根螺钉内固定术是目前最常见的胸腰椎骨折手术方式[1]。后路手术适应证主要包括：后部韧带复合体损伤；椎体骨折合并椎板骨折导致硬膜囊撕裂和马尾神经卡压；腰椎骨折脱位合并关节突关节绞锁；伤椎前缘压缩<50%的压缩性骨折，椎管占位<50%的爆裂性骨折。

2 手术治疗

2.1 椎管减压

后路手术治疗胸腰椎骨折的减压方法主要有直接减压和间接减压。直接减压包括开窗减压、半椎板减压及全椎板减压，其减压范围取决于椎管占位程度[9]。间接减压主要为通过内固定和后部韧带复位间接扩大椎管容量。无论是直接减压还是间接减压，均是治疗胸腰椎骨折的有效方法[10]。然而，间接减压受骨折碎片宽度及高度的限制。Peng等[11]研究认为，当椎管内骨折碎片宽度>椎管横径75%且高度占伤椎后壁高度47%以上时，骨折块不能通过间接减压复位。王伟等[12]研究认为，减压指征为椎管内占位率<40%且伴有神经症状，以及椎管占位率≥40%而无论术前有无神经症状。随着微创技术的发展，椎管减压方法不再单一。Li等[13]的研究表明，经椎弓根下方入路减压联合椎体钛网重建技术治疗胸腰椎不完全爆裂性骨折疗效确切有效，其不仅能直接切除椎管内骨块进行减压，而且能重建爆裂的椎体。Chen等[14]对胸腰椎爆裂性骨折伴有神经损伤采用微创辅助通道下减压技术，当椎管占位<50%时，行单侧开窗减压及后韧带复位，而椎管占位>50%时，行双侧开窗减压及植骨。此方法联合经皮螺钉内固定可为椎管减压提供较好的疗效，维持椎体高度和矢状位对齐，同时减少脊柱后凸畸形发生。

2.2 内固定节段选择

后路短节段固定是治疗胸腰椎骨折的主要术式[1]，其通过固定较少的椎体，减少功能性脊柱单位损伤，短期可产生令人满意的临床效果。然而，由于固定节段数量较少，部分患者长期内固定失效，骨量减少。与之相比，长节段固定不仅能恢复脊柱序列，减少椎体高度损失，而且可以通过减少骨折椎体应力来防止局部后凸发生，但同时“牺牲”了腰椎活动度[15]。因此，为了避免此缺点，伤椎处插入椎弓根螺钉，通过支持前柱及减少每个椎弓根螺钉应力来提高生物力学稳定性，可以有效矫正后凸畸形，减少椎体高度丢失[16]。有学者提出向椎体内植入自体骨、异体骨及骨水泥等,以强化骨折椎体，减轻椎体高度丢失。Elmasry等[17]研究发现，短节段固定联合骨水泥椎体成形术治疗胸腰椎骨折能减轻后凸畸形,扩大了椎管直径，恢复伤椎高度。Yang等[18]采用USS系统与Schanz螺钉施行4钉改良短节段固定术治疗22例单节段腰椎不稳定性骨折伴神经不完全损伤，伤椎相邻上、下节段插入螺钉斜率角分别为7.45°±3.08°和10.25°±3.80°，结果术后均未出现内固定失效、感染等并发症，神经功能改善，骨折愈合良好，腰痛得到较大缓解。这些改良短节段固定术及联合术式在一定程度上达到长节段固定术的治疗效果。

2.3 植骨融合

脊柱融合主要方式有后柱横突间融合、上下关节突间融合、椎板间融合及椎间融合，治疗手段包括后路经椎间孔椎间融合术(TLIF)和360°融合术[19-20]。关节融合术对于维持脊柱生物稳定性，防止内固定失效具有积极的作用。目前植骨融合的方式尚未统一，椎间植骨融合符合人体生物力学特点, 是一种较优的骨性融合方式[21]。Zhang等[22]研究认为，当椎间盘韧带复合体损伤时，瘢痕连接无法维持脊柱稳定,需进行椎间植骨融合。Wang等[23]采用后路椎弓根螺钉内固定联合TLIF治疗胸腰椎爆裂性骨折，经术后随访发现，后路椎弓根螺钉内固定联合TLIF是治疗单节段胸腰椎爆裂性骨折有效且可行的术式，三柱固定稳定，创伤小，效果好。Wu等[24]提出了新的椎间融合概念，即全内镜下经椎间孔椎间融合术(endo-TLIF)，其在治疗单节段腰椎退行性疾病中具有微创、精准、成本低等优点。近年研究表明，在脊柱融合术后使用双膦酸盐可降低钛笼下陷和椎骨骨折发生率，减少螺钉松动发生风险[25]。虽然植骨融合可恢复脊柱生物力学稳定性，且植骨方法倾向于微创化，但目前对于术中是否选择植骨融合仍存在争议。Diniz等[26]研究认为，对于胸腰椎爆裂性骨折，植骨融合没有明显优势，且会延长手术时间，增加术中出血量，减小术后腰椎活动度。因此，仍需进行大样本前瞻性对照研究以达成一致意见，指导临床上设计合理的治疗方案。

2.4 微创手术

后路微创手术主要方式有经皮椎体强化术、经皮椎弓根内固定及内镜与数字导航系统技术等。对于胸腰椎压缩性骨折，经皮椎体强化术是主要的治疗手段，虽然能恢复压缩椎体的强度和刚度，迅速缓解疼痛，但术后仍存在椎体高度丢失、脊柱后凸成角畸形等问题。近年来随着医疗技术的发展，联合应用辅助技术[27-29]与椎体强化术不仅能较大程度地避免椎体高度再丢失等不足，而且可以降低椎体再骨折的风险，但目前临床应用较少，有待进一步研究。经皮椎弓根螺钉内固定[30]治疗无神经损伤的胸腰段爆裂性骨折的长期疗效与传统开放性融合术并无显著差异，但经皮椎弓根螺钉内固定能更快缓解疼痛，恢复神经功能。Wang等[31]提出，对于Magerl A3.1型腰椎爆裂性骨折，一期行经皮固定术，二期应用内镜技术进行椎管减压是可行的，随访结果显示，脊柱矢状面排列未丢失，脊髓压迫解除，且神经功能几乎完全恢复。Yu等[32]将iCT结合脊柱导航技术应用于胸腰椎爆裂性骨折的微型开放性外侧全切除术，其效果可与传统透视检查相媲美，且减少了医护人员放射暴露。与传统开放性手术相比，微创手术不需要大面积切开与广泛剥离，不仅出血量少，手术时间短，而且术后恢复及疼痛缓解快[33]。

3 结语

如何使胸腰椎骨折治疗达到微创、精准、安全的效果，是临床面临的挑战。未来将微创技术及数字技术与传统开放性手术经验相结合，有助于治疗方案制定。临床上应根据患者病情、骨折损伤严重程度，选择个体化治疗方案，以达到最佳的临床效果。