脊柱微创技术治疗椎体后缘骨骺离断症研究进展

王想福 赵恒 叶丙霖 陈伟国 朱生虎

椎体后缘骨骺离断症(PARS)是一种临床上好发于青少年的脊柱疾病[1]，其发病症状与椎间盘突出症极为相似，且两者可同时存在[2]。Skobowytsh-Okolot[3]于1962年首次对PARS进行了描述。Lowrey[4]于1973年首次报道了3例青少年腰椎椎体后缘骨骺突入椎管压迫神经根的病例。之后多学者相继报道了颈椎、腰椎、胸腰椎、腰骶椎PARS的病例[5-8]。由于椎体后缘离断所致的椎管压迫持续存在，多数患者非手术治疗效果常不理想，需手术治疗[9]。手术治疗的目的是在尽量保持脊柱稳定的基础上彻底减压[10]。传统的开放性手术可取得满意的神经减压效果，但对脊柱的稳定性破坏较大[11-12]，脊柱微创技术在一定程度上可避免该问题[12]，因此目前临床上治疗PARS趋于使用微创技术，其中经皮脊柱内镜技术最为常用。本文就近年来微创技术治疗PARS研究进展作一综述，为临床上诊断和治疗该疾病提供参考依据。

1 PRAS发生机制及诊断

PARS指椎体骨骺发育异常或外伤后骨骺突向椎管[13]，可压迫神经根和(或)马尾出现相应临床症状，其发病机制目前尚不完全明确。有学者研究认为，青少年椎体骨骺环与椎体未完全融合，受到外力时易致骨骺环突出[14-15]。Faizan等[16]应用生物力学分析PARS的发生机制，认为腰椎运动时，骨突环所受的最大应力大于所有软骨环，且骨突环在骨化期受到的应力至少是软骨期的2倍，导致骨与软骨界面处频繁骨折。Sairyo等[13]通过三维有限元模型证实了椎体屈曲过程中随着拉伸应力而出现椎体后缘骨骺离断。CT、MRI检查是临床上诊断PARS常用的方法，CT检查可较清晰地显示出离断骨块部位及椎管占位程度[17]。MRI检查比CT检查更能清晰地显示神经压迫程度，但对于骨性结构的辨识略逊于CT检查。突入椎管内的骨块需与椎间盘钙化、后纵韧带骨化等相鉴别，其主要鉴别要点是观察椎体后缘有无骨质缺损[18]，结合下肢放射疼痛、间歇性跛行等临床表现明确诊断。

2 脊柱微创技术治疗PARS的适应证及效果

脊柱微创技术是一类创伤小、出血少、术后恢复快，且可与传统手术达到相同目的和效果的手术方法[19]。脊柱微创技术最开始主要用于治疗腰椎间盘突出症，大多应用于内镜下椎间盘摘除术[20]。经皮椎间孔镜技术在治疗腰椎管狭窄、胸椎间盘突出症、颈椎病中均有应用，且疗效确切[21]。目前经皮脊柱内镜技术的手术适应证不断扩大,临床上应用微创技术治疗PARS的报道也越来越多。

Hirai等[22]研究认为，治疗腰椎PARS只需将椎体后缘稳定骨块部分切除,达到神经根管减压的目的即可,无需完全切除。但多数学者认为腰椎PARS手术应将椎体后缘的骨块及椎间盘组织完全切除，以彻底解除对神经根或马尾神经的压迫[23-24]。Bae等[25]研究认为，离断的骨骺环结构不参与致病时，是否需要切除尚存争议。钟远鸣等[26]采用经皮椎间孔镜技术治疗19例PARS患者，术后随访半年，采用改良MacNab标准评估疗效，优良率为94.7%，认为使用经皮椎间孔镜技术治疗PARS有较好疗效。左云周等[27]对57例伴有腰椎间盘突出的PARS患者行经皮脊柱内镜治疗，随访半年，采用改良MacNab标准评估疗效，优良率为94.7%,但由于随访时间较短，需进一步观察术后远期椎管容积减少是否会导致退变性椎管狭窄风险增高。唐小松等[28]对29例腰骶椎PARS患者采用经皮脊柱内镜症状侧入路治疗，随访6～18个月，采用改良MacNab标准评估疗效，优良率为86.2%，认为经皮脊柱内镜治疗腰骶椎PARS创伤小、疗效确切,值得临床广泛推广。 Kim等[29]研究认为，经皮内镜治疗PARS术后短期疗效较好。

3 脊柱微创技术治疗PARS的优势

PARS多需手术治疗，传统术式有全椎板切除术、半椎板切除术和经椎板间隙扩大开窗减压术等，临床疗效确切但存在弊端，其中最大的缺点是破坏脊柱正常结构，影响脊柱稳定性[11-12]。薛静波等[30]研究认为，对青少年腰椎PARS采用经皮全脊柱内镜技术治疗能最大限度地保留腰椎活动度，且可迅速缓解症状,术后随访结果显示近期疗效良好。王想福等[31]研究认为，脊柱内镜技术治疗PRAS具有手术耗时少、出血少、并发症少等优点，适合临床推广应用。左云周等[27]对57例伴有腰椎间盘突出的PRAS患者行经皮脊柱内镜治疗，术后当天患者即可佩戴腰围下床，第2天即可出院，术后1个月可正常工作、活动，认为微创技术治疗PRAS创伤小、术后恢复快。吴志强等[32]研究认为，经椎间孔入路的椎间孔镜技术治疗腰椎PARS可直接到达硬膜前间隙(即椎体后缘离断骨块的解剖位置)，避免传统后路手术中对硬膜囊、神经根的牵引，可应用单切口穿刺、一次性微创治疗腰椎双节段病变，且术中出血少，视野清晰，手术难度和风险较低。Jasper等[33]研究认为，经皮椎间孔镜技术的靶向穿刺、扩大椎间孔等手段可将医源性神经根损害降至最低。

4 结语

PARS好发于青少年，多数患者非手术治疗效果常不理想，需手术治疗。目前临床上治疗PARS趋于应用微创技术，其中经皮脊柱内镜技术最为常用。PARS发病机制目前尚不完全明确，需结合影像学特征和查体诊断。经皮脊柱内镜治疗腰骶椎PARS创伤小、疗效确切，值得临床推广，但远期疗效有待进一步研究。