有关丁型肝炎病毒的新认识

徐玉敏

既往研究已知丁型肝炎病毒(HDV)是一种缺陷病毒，利用HBsAg进入肝细胞。合并HDV感染的慢性乙型肝炎患者更有可能死于晚期肝病，且他们患肝细胞癌的风险高达9倍[1]。

由于HDV缺乏特定的病毒聚合酶，变异率高，迄今为止，没有特异性的HDV抑制剂应用于临床。普通干扰素在20世纪80年代第1次被用于治疗慢性丁型肝炎，从大部分的小型非对照临床试验来看，其效果并不理想[2]。聚乙二醇干扰素是目前唯一推荐的治疗HDV感染的治疗方法， 但治疗成功率仍然很低。最近新的治疗方法的发展，包括入胞抑制剂bulevirtide，可能会改善治疗结果。了解HDV的流行病学对于实施有效的检测和治疗策略至关重要。

一项meta分析显示，在非洲撒哈拉地区，7%的HBV感染者HDV抗体检测呈阳性。在非洲中部，HBsAg阳性患者合并感染HDV的达26%[3]。乙型肝炎高发地区，丁型肝炎的发病率较高。在我国，西南地区、内蒙和新疆发病较多，北京发病较少。丁型肝炎多暴发流行于不发达地区，南美洲北部亚马逊河流域曾多次发生丁型肝炎暴发流行，病情也很严重，病死率也高。可能与当地流行的病毒基因型别有关[4]。

在特定地区，慢性HDV感染很可能是WHO消除乙型肝炎目标的重要障碍，包括降低HBV感染相关死亡率[5]。目前我们对HDV流行病学决定因素的了解仍然不足，特别是在非洲高发病区。Besombes等[6]在喀麦隆超过1 600例HBV感染者中描述了HDV患病率的区域变化，并确定了相关的危险因素。研究显示家族内聚集感染的重要性，这有助于将来流行地区HDV感染传播机制的研究。

在高流行地区，HDV患病率的地理性差异很大。然而，由于非洲撒哈拉地区的大多数研究都集中在特定人群(如献血者、孕妇、HIV阳性者等)，流行病学方面有缺陷。Besombes等发现，高HBsAg血清阳性率(如在喀麦隆北部)并不总意味着高HDV流行率(如在喀麦隆南部)。这些发现与最近的另一项在加蓬的大型研究结果一致，发现了非常相似的HDV感染模式[7]。这两项研究发现，在同一纬度地区的流行率接近70%，而在离流行中心更远的地方的流行率下降。中部非洲都将受益于旨在减轻HDV感染负担的具体干预措施。

这项研究也证明与其他具有类似传播途径的病毒相比，HDV传播具有很强的家庭因素。HIV传播很可能是由于性接触，流行病学研究已能够估计每种行为的HIV传播概率和发生在性伴侣中的年发病率。HCV感染，家庭内传播被认为不太可能。而HBV传播可能通过几乎所有密切接触的方式，并受HBV感染的不同阶段影响。因此，计算在家庭内部的传播情况极其困难。HBV是HDV复制所必需，HDV的传播预期将遵循与HBV感染相似的模式，但缺少循证医学证据。

Besombes等采取宏观方法，表明HDV家庭传播比HIV、HCV甚至HBV更强。为了解释这些差异，重要的是要了解HDV在哪些家庭成员之间传播。尽管通过系统发育分析表明HDV可以通过性传播[8]，但没有明确的机制证实儿童之间HDV的水平传播或通过唾液或母乳发生母婴传播。最近有体外研究发现，HDV传播可不依赖HBV[9]，表明HDV感染可以利用其他辅助病毒感染人类。

在家庭之外，在多变量分析中发现了相当令人感兴趣的因素。在喀麦隆北部地区，HDV血清流行率较低，农村/户外工人(例如农业、狩猎或捕鱼)与其他人之间的HDV流行率没有差异。然而，在HDV血清阳性率较高的南部地区，农村/户外工作者的HDV流行率是非户外工作者的两倍以上(分别为53%和23%)。由于农村/户外工作似乎是在不同地理区域主要影响因素，因而就提出了以下问题：北方和南方农村/户外工作人员之间有何不同？为什么喀麦隆南方更易受HDV感染？了解这些信息有助于将来防控。

一直以来，人们认为，HDV是依赖于HBV的缺陷性病毒，HBsAg为HDV装配和传播提供包膜蛋白[10]。但Besombes等的这项研究说明，HBV和HDV的传播可能不像以前设想的那样相似，特别是在家庭中。因此，需要实施更有效的公共卫生干预，除了疫苗预防控制HBV，HDV的防控可能还需要单独应对。