酒精性肝病患者过度饮酒综合治疗认知进展

巴桃桃 肖鹏 高沿航

2014年，WHO《酒精与健康全球状况报告》显示，2012年全球有约近330万人死于酒精相关性疾病，占全球总死亡人数的5.9%。我国年人均酒精消耗量及酒精性肝病患患者数亦呈现不断上升趋势。在全球范围内，有近50%的肝硬化归因于酒精性肝病(ALD)[1]，疾病负担沉重。然而，相较于其他病因引起的肝病，ALD基础研究及新药研发的投入明显不足[2-3]。戒瘾治疗在ALD整体治疗中的重要性未能得到充分认知，成为影响疾病治疗的障碍之一。在世界范围内，大多数初次被诊断为ALD的患者均未经过早期有关过度饮酒(AUD)的筛查，失去了早期ALD的诊断机会[4]。新近颁布了更新的AASLD有关ALD管理指南，其中，强调将针对酒精成瘾治疗纳入到ALD整体治疗中，并与包括内科学、精神科医学以及外科学等多学科合作的必要性[2-3]。

最近，来自两个研究团队的工作更进一步深化了我们对这一领域的认识[5-6]。第一项研究来自美国杜克大学学者，他们比较了筛查、简短干预和转诊治疗(上述三项统称为SBIRT)与SBIRT联合AUD强化治疗对HCV感染患者酒精摄入量的影响[5]。在该研究中，将2014年10月至2017年9月在三家医院门诊就诊的HCV感染人群作为研究对象，采用AUDIT问卷筛查AUD，比较SBIRT组与SBIRT联合AUD治疗组在6个月后的戒酒情况。结果发现，单独SBIRT组在第6个月的戒酒率从基线的7.1%提高到20.5%；SBIRT联合AUD强化治疗组则从基线的4.2%提高到23.3%。对总计酗酒天数、每月酗酒天数、每周酒精摄入量以及毒品使用情况进行评估后，两组也得到相似的结果。这项研究最重要的价值在于展现了通过协调医疗干预措施改善饮酒行为的效果。本研究也存在局限，即研究对象包括了轻度AUD患者，不适用于通常在肝病专科中就诊的ALD患者。此外，研究中全部患者都接受了AUD筛查，不符合HCV感染者的常规护理标准。除SBIRT之外，对于严重AUD以及酒精依赖患者还可使用另外两项心理社会学的干预措施，主要为认知行为疗法和动机增强治疗。

第二项研究来自美国匹兹堡大学，Rogal等[6]对美国退伍军人事务部(VA)综合卫生系统中肝硬化患者进行AUD治疗情况进行回顾性分析。在包括近10万名肝硬化患者队列中，有35 682例初次诊断为AUD，但只有14%的肝硬化患者在诊断为AUD的180 d内接受针对AUD的治疗，其中12%接受单独的行为治疗，0.4%接受单独药物治疗，1%同时接受行为及药物治疗。结果显示，针对AUD给予积极治疗可使肝脏发生失代偿的几率下降37%，远期全因死亡率降低13%[6]。本研究的重要意义在于为持续推进ALD患者的AUD治疗提供了理论依据。

VA系统中较低的AUD治疗率与美国国情相符。美国国家酒精及相关疾病流行病学调查对36 309例美国成年人进行面对面访谈的数据显示，在被诊断为AUD的人群中，仅19.8%接受过针对AUD的治疗[7]。Mellinger等[8]对美国保险数据库中66 053例酒精相关性肝硬化患者资料进行回顾性分析，结果发现，仅10%的人接受了面对面的心理健康指导或毒品使用情况调查，只有0.8%的人在诊断AUD的1年内接受了FDA批准的AUD药物治疗。

在新版指南中，ALD治疗推荐将肝病治疗与戒瘾治疗相结合的临床护理模式，但尚有诸多困难需要克服。其中，包括肝病医生在内的专科医生缺乏有关戒瘾药物的专业知识以及患者对AUD治疗的接受程度较低等问题尤为突出。一方面，建议未来对住院医师、消化内科、移植肝内科和移植外科等专科开展有关成瘾医学的培训课程。另一方面，ALD患者经常对AUD的治疗表现出抵制与怀疑，或因病情太严重无法参加咨询指导[9-10]。AUD治疗的价值在于改善ALD患者的预后及生存质量。

在拟对ALD患者进行AUD治疗的临床试验中，临床试验终点的界定仍是难点。新的建议将“戒酒”这一临床试验传统的绝对终点转变为其他具有较高质量且较为灵活的终点，如减少饮酒次数等。Weinrieb等[10]随机对照试验比较了动机增强疗法(MET)和常规治疗(TAU)对较晚阶段ALD患者的影响。结果提示，每组中有25%的患者再次饮酒；在去掉极端异常值后，接受动机增强疗法的治疗组每天饮酒量明显少于常规治疗组。

重视ALD患者AUD的治疗对于阻止疾病进展及改善预后具有重要意义。随着更多研究的开展及数据积累，在临床实践中，将AUD管理融入ALD早期诊断中，增加对酒精相关性肝硬化或酒精性肝炎(AH)患者有关AUD的护理内容。同时，还应注意到对消化内科及肝病专业的住培医生开展更多关于AUD的宣讲及培训的必要性，加强肝病专科对于AUD治疗的认知以及对ALD患者中AUD的前瞻性研究。在未来，让越来越多的肝病专科医生关注到AUD的治疗，让越来越多的ALD患者受益于AUD的治疗，躯体及心理都向着健康状态发展，恢复社会功能及家庭社会责任感，最终提升这一群体的整体生活质量。