计算机辅助认知治疗精神分裂症患者认知功能改善的Meta分析

毛丹旦，刘东玮，周郁秋，王伟梁，柴囡楠

精神分裂症作为临床常见重型精神疾病，严重影响患者社会及家庭功能。认知功能障碍作为精神分裂症的核心症状，常表现为注意力、记忆力缺陷及执行能力丧失。既往研究[1]显示，40%～60%精神分裂症患者存在明显认知功能障碍；另有研究[2]指出85%精神分裂症患者存在认知功能障碍。认知功能障碍已成为影响患者社会功能及远期预后的重要因素。认知康复治疗是针对认知过程(感知觉、记忆、注意、思维和问题解决等)的心理干预技术，研究[3]显示其对认知功能改善效果仅有20%～25%。此外，由英国学者Wykes等[4]修订的认知矫正治疗经临床研究证实对认知功能恢复有一定的作用。但传统认知功能训练需要多位治疗师配合，操作性不甚理想，且患者易在多次干预后出现厌倦、疲劳等问题及不依从现象。

近年来研发的计算机辅助认知治疗采用计算机信息技术，通过程序化的认知矫正训练，增强患者的神经可塑性，使患者循序渐进地提高问题解决能力和信息处理能力，进而改善患者认知功能。计算机辅助认知治疗相比传统认知康复治疗操作性更强，显著减轻医护人员的工作量，且在临床研究中显现出更好的效果[5]；相比传统认知疗法更易于临床应用。

为明确计算机辅助认知治疗对精神分裂症患者认知功能干预的效果，国内外多名专家及临床工作者通过随机对照试验加以验证。然而，目前国内少有关于计算机辅助认知治疗的系统评价报道。本研究汇总国内外有关计算机辅助认知功能训练对精神分裂症认知功能干预效果，以期为实施计算机辅助认知治疗提供临床证据。

1 资料和方法

1.1 资料纳入和排除标准

①纳入文献均为公开发表的随机对照试验(RCT)；②受试者诊断为精神分裂症，诊断系统包括美国精神病协会制定的《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-Ⅲ或DSM-Ⅳ-TR)、《国际疾病分类》第10版(ICD-10)及《中国精神障碍分类及诊断标准》第3版(CCMD-3)；患者年龄≥18岁；③干预措施为计算机化认知矫正训练，联合或不联合其他精神分裂症常规治疗；对照措施包括各种非计算机化认知矫正训练或其他常规治疗；④结局指标为认知功能各层面得分，如处理速度(Speed of Processing)、注意/警觉(Attention/Vigilance)、工作记忆(Working Memory)、言语学习与记忆(Verbal Learning and Memory)、视觉学习与记忆(Visual Learning and Memory)、推理与问题解决(Reasoning and Problem Solving)、社会认知(Social Cognition)等。排除标准：①共患其他精神疾病；②合并严重或不稳定的躯体疾病；③重复发表的文献；④通过各种渠道未获得原文，提供数据等信息不全的文献；⑤结局指标为主观指标或未评定。

1.2 方法

1.2.1 文献检索 计算机检索Pubmed、EMBASE、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data数据库。采取主题词与自由词结合的方法进行检索，同时追溯纳入文献、相关综述的参考文献，以保证查全率。中文检索词：精神分裂症、分裂样精神病、精神分裂样症状；计算机化/计算机辅助认知治疗等。英文检索词有：schizophrenia,schizophrenic,psychotic disorder,dementia praecox；computer,computerized,computer assisted/cognition,cognitive/rehabilitation,remediation,therapy,training等。检索时限均从建库至2018年12月。

1.2.2 文献筛选和资料提取 由两名研究者按照纳入、排除标准对检索后文献标题和摘要分别独立筛选，并对初步纳入文献阅读全文后独立筛选。如评价者间意见不一致则通过讨论解决或由第三名研究者裁定。根据预先制定的标准化表格分别由两名研究者独立进行资料提取并交叉核对，提取内容包括：作者、发表年份、研究对象基线特征、干预方法、干预持续时间、对照措施、结局测量指标等。

1.2.3 文献质量评价 由两名研究人员按照Cochrane手册标准独立进行方法学质量评价，分别为随机方法是否正确、是否做到分配隐藏、是否采用盲法、参与者依从性、失访或退出情况、是否选择性结局报告、其他偏倚来源。评价结果分为A级：完全满足以上7条质量标准，提示偏倚发生可能性最小；B级：其中1条或以上的标准为部分满足，提示偏倚发生可能性为中度；C级：其中1条或以上的标准完全不满足，提示偏倚发生可能性为高度，予以排除。

1.2.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，如采用相同认知功能评价量表分析采用加权数差(WMD)及95%可信区间(95%CI)表示；若不同则采用标准化均数差(SMD)及95%CI表示。纳入研究结果间的异质性采用 χ2检验进行分析(检验水准为α=0.1)，同时结合I2判断异质性的大小。若各研究间无异质性存在，采用固定效应模型进行分析；若各研究间结果存在统计学异质性，则进一步分析异质性的来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理或只进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

严格按照文献纳入及排除标准，最终纳入随机对照试验10篇；其中英文文献7篇，中文文献3篇；完成研究患者780例。文献基本特征及偏倚风险评价见表1，见表2。

表1 纳入研究的文献基本特征

注：T：试验组；C：对照组；A:计算机辅助认知治疗;B常规康复;①处理速度，②注意/警觉，③工作记忆，④言语学习与记忆，⑤视觉学习与记忆，⑥推理与问题解决，⑦社会认知

表2 纳入研究的偏倚风险评价

2.2 Meta分析结果

本研究纳入的10篇RCT文献以认知功能的不同认知层面作为结局指标进行评价，因此Meta分析拟从以下7个层面进行分析。①处理速度：共纳入7项研究[5-8,10,12,14]，研究间存在异质性(P=0.05，I2=52%)。采用随机效应模型的Meta分析显示：试验组与对照组在处理速度方面差异无统计学意义(SMD=0.04,95%CI：-0.21～0.29,P=0.75)；表明计算机辅助认知行为疗法改善处理速度方面无显著效应。②注意/警觉：共纳入6项研究[5-7,10-12]。固定效应模型Meta分析结果显示：干预后及随访计算机辅助认知行为疗法在提高注意(SMD=0.15,95%CI：-0.04～0.35,P=0.12)/警觉(SMD=-0.02,95%CI：-0.29～0.25,P=0.88)无显著效应。③工作记忆：共纳入6项研究[5,7-8,10-12]。固定效应模型Meta分析结果显示：试验组与对照组干预后(SMD=0.29,95%CI:0.09～0.49,P=0.004)及随访(SMD=0.30,95%CI：0.03～0.57,P=0.03)差异有统计学意义;提示计算机辅助认知治疗能够即时及远期提高患者工作记忆功能。④言语学习与记忆：共纳入7项研究[5-7,9-10,12,14]。固定效应模型Meta分析结果显示：试验组与对照组差异具有统计学意义(SMD=0.31,95%CI：0.14～0.49,P=0.0004)；提示计算机辅助认知治疗能够提高患者的言语学习与记忆功能。⑤视觉学习与记忆：共纳入3项研究[5-6,10]。固定效应模型Meta分析结果显示：试验组与对照组差异无统计学意义(SMD=-0.09,95%CI：-0.35～0.16,P=0.47)；表明计算机辅助认知治疗改善患者视觉与学习记忆方面无显著效应。⑥推理与问题解决：共纳入9项研究[5-9,12-15]，研究间存在异质性(P<0.01，I2=90%)；随机效应模型进行Meta分析结果显示：试验组与对照组差异无统计学意义(SMD=0.52,95%CI：-0.01～1.06,P=0.06)。对异质性进一步检验得知异质性主要来源为陈海萍等[14]研究结局指标评价方式与其他8项研究差异较大，剔除该研究后异质性大幅下降(P=0.11，I2=42%)；固定效应模型Meta分析结果显示：试验组与对照组差异(SMD=0.24,95%CI：0.07～0.42，P=0.006)；表明计算机辅助认知治疗能够显著提高患者的推理与问题解决方面功能。但随访结果显示计算机辅助认知训练对远期提高推理与问题解决方面无显著效应(SMD=-0.04,95%CI：-0.30～0.22,P=0.76)。⑦社会认知：共纳入2项研究[5,10]，研究间存在异质性(P=0.04，I2=77%)；采用随机效应模型Meta分析，检验结果显示：试验组与对照组差异无统计学意义(SMD=0.06,95%CI：-0.25～0.37,P=0.71)；表明计算机辅助认知治疗对改善社会认知无显著效应。

2.3 敏感性分析

剔除陈海萍等[14]研究后进行敏感性分析，随机效应模型和固定效应模型下合并效应值差异无统计学意义(P>0.05)，提示本Meta分析结果较稳定。

2.4 发表偏倚

本系统评价以言语学习与记忆作为结局指标的7篇文献观察发表偏倚，研究分布左右大致对称，提示纳入文献发表偏倚较小。

3 讨论

本研究纳入10篇文献总体质量中等，均为B级，可能与纳入研究的随机设计方案不够严谨或未提及分配隐藏方法有关，故存在潜在的偏倚风险。6项研究给出了随机方法，2项研究实施了分配隐藏，3项研究做到了干预者盲，7项研究做到了测量者盲。此外，多数研究采用的计算机辅助认知治疗的干预时间从4周～6个月不等，每次时长从0.5～2 h不等，频率为每2周1次至每周5次不等；故希望后续相关研究在研究设计及盲法上进一步符合标准。

认知功能障碍广泛存在于精神分裂症患者病前至预后整个过程，精神分裂症患者所普遍存在的认知功能缺陷包括：记忆力下降、执行功能受限、注意力不集中、工作记忆功能受损、言语及视觉信息处理能力下降、逻辑思维能力减退及社会认知不佳等方面[15]；影响患者社会功能甚至导致功能性残疾；是精神分裂症患者亟待解决的问题。传统认知康复疗法在治疗的全程均需要医生参与，持续时间长，成本较高；同时由于医患比例差距较大，常会影响治疗的质量，在基层医院推广受阻。计算机辅助认知治疗在传统认知矫正治疗的基础上开发，综合各种认知功能缺陷的神经心理训练方法，主要采用同步、无错程序性强化认知矫正方式训练，患者在进行计算机辅助认知治疗时，以强化学习的方式，通过手、眼、脑等各个系统协调统一的活动同时针对认知功能多领域程序式训练并动态监测治疗效果，根据患者的作业表现及时调整，通过标准化的治疗过程提高患者的认知功能并改善疾病预后[16]。在实施计算机辅助认知治疗时，1名医师可以同时针对多名患者进行治疗，节省人力和时间成本，且该程序能够根据患者的不同认知损害层面进行相应个体化训练，亦更体现了“患者为中心”的理念。计算机辅助认知治疗这一新型治疗方式已被应用于老年[17]、抑郁[18]、脑卒中[19]等人群的认知缺陷治疗，并被证明有显著效果。

本研究通过对相关RCT进行Meta合并分析，结果显示计算机辅助认知治疗在精神分裂症患者的工作记忆、言语学习与记忆及推理与问题解决领域改善程度上显著高于对照组，提示该干预措施对改善精神分裂症患者认知功能部分领域有积极的促进作用。亚组分析进一步表明，计算机辅助认知治疗改善患者的工作记忆远期效果明确。在处理速度、注意/警觉、视觉学习与记忆及社会认知层面，目前证据尚不足以表明计算机辅助认知治疗在改善以上4个认知域具有显著优势。其原因可能与计算机辅助认知治疗在操作过程中缺乏传统认知治疗中的常规纸笔训练以及人际交往训练有关，与既往实证研究[5，20-21]结果一致。计算机辅助认知治疗作为药物治疗及传统认知矫正治疗以外的新型认知缺陷改善疗法，将神经心理干预措施程序化处理，为患者提供个体化治疗并通过更加生动的图像形式呈现，能够提高患者的治疗依从性，在认知缺陷多领域有促进作用，显著改善患者的功能结局[22]。因此，在临床治疗过程中，以常规社会技能训练辅以信息化的计算机辅助认知治疗更适用于未来临床应用。

本研究存在以下局限性：①研究所纳入的文献质量均为B级，部分研究存在随机方法、盲法、分配隐藏等多种潜在偏倚，可能对研究结论的真实性产生影响；②在文献筛选流程中，部分研究由于无法获得全文或缺少重要数据而未纳入研究；③由于纳入文献中所使用认知功能评价工具各异，且某些结局指标纳入的文献数量有限，导致研究异质性较大或结果不稳定，上述结论仍需大样本、多中心的随机对照试验进行验证；④由于纳入文献中的数据部分缺失，因此未能进行对精神分裂症患者精神症状方面的系统评价；⑤纳入文献过少可能影响本Meta分析结果的统计效能。

综上所述，相比于常规康复训练及传统认知治疗方法，计算机辅助认知治疗对提高精神分裂症患者认知功能的工作记忆、言语学习与记忆及推理与问题解决层面可能存在一定优势，但受相关文献数据以及质量限制，所得上述结论尚需开展更多设计严谨的高质量、大样本、多中心的随机对照试验，以便为相关研究建立更为坚实的高质量文献基础。