家庭医生签约服务中供需双方的意愿研究

拓万华，范 娇

实行家庭医生制度是深化医药卫生改革，保障人人享有卫生保健的重要措施，通过政策引导实现信息共享、资源下沉、管理居民健康、控制医疗费用的目的。《关于推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国医改办发[2016]1号)明确提出鼓励组合式签约并实行团队签约服务。医务人员作为服务的供方，是政策的主要参与者与执行者，其对政策的响应及参与积极性是家庭医生签约服务制度推进的关键。居民作为服务的需求方，是政策的主要受益方，其对政策的知晓程度及实施满意度决定着家庭医生签约服务的持续改进与发展。本文从供需双方研究家庭医生签约服务意愿及影响因素，为进一步优化改善服务模式，提升服务水平提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 医护人员：2020年1月，按照自愿参与的原则，选择中卫市沙坡头区的两个社区卫生服务中心(文昌和滨河)的纳入家庭医生团队的医务人员共109名作为研究对象。

1.1.2 居民：采用便利抽样的方法选取沙坡头区常住居民共1 500名，最终纳入1 400名居民作为研究对象。纳入标准:①年龄≥18岁；②自愿参加本次问卷调查并能配合者；③为沙坡头区户籍居民或居住满6个月以上的常住人口。排除标准：因语言交流障碍或患有精神疾病不能合作者。

1.2 研究方法:采用问卷调查的方式，课题组自行设计问卷，由经过统一培训的医护人员以面对面的方式进行调查。医护人员共发放问卷109份，有效回收109份，回收率100%。问卷主要内容有：①基本情况，包括性别、年龄、文化程度、职称、专业、收入、从事家庭医生服务的年限、在团队内的职责分工等；②对家庭医生签约服务的认知情况，包括服务内容、服务对象、宣传力度、服务现状、需重点解决的问题等；③对家庭医生签约服务的响应意愿，包括是否愿意参与家庭医生签约服务、不愿意参与的原因等。居民共发放有效问卷1 500份，有效回收1 400份，回收率93.33%。问卷的主要内容有：①基本情况，包括性别、年龄、文化程度、职业、收入、医保类型、健康与疾病状况等；②对家庭医生签约服务的认知情况，包括服务项目、了解途径、宣传情况等；③家庭医生签约服务参与情况，包括是否签约、签约方式、签约的原因、服务形式；④接受家庭签约服务的意愿，包括对家庭医生签约服务的态度、对家庭医生签约服务的满意程度等；⑤个性化服务意愿情况，是否愿意接受有偿化个性化服务以及支出金额等。

1.3 统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 家庭医生团队医务人员

2.1.1 基本情况：本次研究共纳入家庭医生团队医务人员109名，其中男性7名(6.42%)，女性102名(93.58%)；主要为初级职称人员(74.31%)；护理专业人员居多(57.80%)；90.82%的医务人员月收入在5 000元以下。

2.1.2 对家庭医生签约服务的认知情况：对家庭医生签约服务政策非常了解的64名(58.72%)，一般了解的45名(41.28%)；47.74%的医务人员认为家庭医生签约服务应覆盖所有居民，44.95%的医务人员认为应针对慢性病患者、老年人、孕产妇等重点人群，仅有7.34%的医务人员认为只服务有健康需求的居民；50.46%的医务人员认为目前签约服务收效略低，36.70%的医务人员认为成效较大，仍有12.84%的医务人员认为基本没有成效。对于目前应重点解决的问题，59.63%的医务人员认为应该提高家庭医生的待遇，54.13%的医务人员认为应当强化基层设施及人才建设，提高服务能力，见表1。

2.1.3 对家庭医生签约服务的响应意愿：本次调查发现23.85%的医务人员不愿意参与的原因主要是相关激励政策不能调动人员的积极性(18.35%)、工作量与服务待遇不匹配(18.35%)等，见表1。

表1 医务人员对家庭医生签约服务的认知情况及服务意愿

2.2 居民

2.2.1 基本情况：本次研究共纳入居民1 400名，其中男性489名(34.93%)，女性911名(65.07%)；18～35岁596名(42.57%)，36～64岁724名(51.71%)，65岁及以上80名(5.71%)。

2.2.2 对家庭医生签约服务的认知情况：对家庭医生签约服务项目的了解程度：29.35%的居民表示没听说过，完全不了解；42.64%的居民表示听说过，但具体不是很清楚；23.66%的居民表示一般了解，知道大体的服务内容；仅4.35%的居民表示非常了解，对各项服务内容都很清楚。了解途径主要是通过社区宣传栏(55.61%)和医疗机构派发的宣传页(55.92%)，见表2。

2.2.3 家庭医生服务签约意愿：已签约家庭医生者有657人(46.93%)，未签约者有502人(35.86%)，不清楚是否签约者241人(17.21%)。主要签约方式是通过社区医生的介绍签约(71.08%)，签约的主要原因是可以享受定期的免费健康体检(57.69%)、方便快捷(42.31%)、有熟悉的医生(38.81%)。已签约居民对家庭医生签约服务的满意程度：非常满意(25.11%)，比较满意(45.81%)，一般满意(28.16%)，不满意(0.92%)。未签约的原因主要是不知道有这种服务模式(57.97%)；未签约者对家庭医生签约服务持支持态度者占69.92%，中立者占29.09%，不支持者占0.99%。80.64%的居民表示愿意接受有偿化个性化家庭医生签约服务，其中88.04%的居民表示愿意每年为有偿化个性化家庭医生签约服务支出的金额是500元以下，见表2。

2.2.4 疾病与健康状态对家庭医生签约意愿分析：关联性分析发现有疾病特征人群的签约意愿是健康人群的2.660倍(OR=2.660，P<0.05)；高血压、糖尿病、冠心病患者的签约意愿OR(95%CI)值分别是3.006(1.992～4.538)、3.604(1.798～7.225)、5.573(2.167～14.330)。

表2 居民对家庭医生服务的认知情况及签约意愿

特征人数构成比(%) 朋友介绍12712.84 医疗机构派发的宣传页55355.92 其他585.86 是否签约家庭医生 是65746.93 否50235.86 不清楚24117.21未签约的原因 不知道有这种服务模式29157.97 没有需求7214.34 不信任签约医生团队的专业能力30.60 社区医疗、技术、设备、服务不如大医院163.19 距离太远142.79 担心只能在基层医疗机构就诊61.20 不清楚能够获得哪些好处8817.52 延误治疗122.39 其他00.00您是否支持家庭医生签约服务 支持35169.92 中立,还在观望14629.09 不支持50.99签约家庭医生的方式 通过社区医生的介绍签约46771.08 集中签约16024.35 自己主动要求签约304.57签约家庭医生的原因 享受定期的免费健康体检37957.69 经常性地参与健康教育、咨询、讲座21733.03 对慢性病患者的管理21031.96 报销比例高18928.77 方便快捷27842.31 有熟悉的医生25538.81 提供上门服务8212.48 其他91.37对家庭医生的满意程度 非常满意16525.11 比较满意30145.81 一般满意18528.16 不满意60.92是否愿意接受有偿个性化家庭医生服务 愿意112980.64 不愿意27119.36愿意每年为个性化家庭医生服务支出(元) <50099488.04 500～11310.01 2 000～141.24 >5 00080.71

3 讨论

3.1 团队内部结构不合理，应有针对性地加强团队建设：本次研究结果提示，沙坡头区家庭医生团队成员以女性(93.58%)、大专学历(63.31%)、初级及以下职称(74.31%)、护理人员(57.80%)为主，月收入多在5000元以下(90.82%)，呈现明显的“三低”特色，即学历低、职称低、收入低。目前，国内大部分地区家庭医生团队服务多采用上海模式，全科医生、社区护士、公卫医生按1∶1∶1配比[1]，本研究中家庭医生团队中大多由临床医生充当全科医生角色，临床医生、护理人员、公卫医生的配比为1∶2.03∶0.32，比例失调，全科医生和公卫医生的数量严重不足。目前的全科医生多由临床医生转岗而来，以往开堂坐诊的服务思维难以向预防以及促进人的全面发展转变，而全科教育的人才培养模式尚不完善，加之执业医师数量结构性缺乏，部分基层医生专业技能水平低，不能满足当前社会需要，导致全科不全[2]。护理人员所占比例过大，团队内部各项分工多由护理人员承担，导致专业特色难以发挥优势。目前国内的家庭医生服务大多以上海模式为参考，结合各地区实际加以创新，在最适模式探索过程中应注意促进团队内部人才队伍专业平衡，使团队内部结构趋向合理化。

3.2 提高家庭医生的待遇，增强团队发展活力：本次研究发现团队内部医务人员对家庭医生签约服务认知程度较高，但大部分人认为家庭医生签约服务收效和投入不成正比，对未来的发展持犹豫态度，希望重点解决待遇低、设施及人才短缺的问题，不愿意参与家庭医生签约服务的原因主要是收入与工作量不匹配，政策激励性不足。签约服务的考核及激励机制缺乏科学合理性，在一定程度上制约了团队的内生动力，限制了团队的发展活力[3]。家庭医生团队管理中应多借鉴先进的管理学知识，在为居民提供更多健康服务的相关政策导向下，探索过程中面临基础差、任务大，人员少、收入低等现实问题，按照双因素理论应在考核中分辨不同岗位的激励因素，因人、因事、因时、因地提高激励因素的比重，制定科学有效的绩效分配制度[4- 5]，真正实现按劳分配，兼顾效率和公平，使绩效分配发挥杠杆作用，发展和保护人员的积极性，提高服务供给意愿，解决团队内部动力、活力不足问题。

3.3 居民对家庭医生服务的认知深度不够，应加强个性化宣传和服务：本次研究发现家庭医生签约服务宣传对居民的覆盖面比较广(70.65%)，这与医务人员的宣传力度的主观感受是相对一致的(98.16%)，但大部分居民对服务内容的认知深度仅停留在听说过但不了解或大体了解(66.30%)的程度，且未签约居民中仍然有57.97%的受访者表示不知道这种服务模式。这些数据表明传统的宣传方式如社区宣传栏、医疗机构派发的宣传彩页、网络、报纸、电视、现场主题活动等已经起到了一定的政策普及作用，但缺乏对服务内容的深入延展性宣传以及针对需求的供应宣传。在本次研究中，未签约者对家庭医生签约服务的支持者占69.92%，已签约者对服务的满意者占70.92%，且大部分居民愿意接受有偿化个性化服务，但预期支出金额较低，这些都表明居民对家庭签约服务有一定的需求。关联性分析得出，疾病特征人群的签约意愿是健康人群的2.660倍，高血压、糖尿病、冠心病患者的签约意愿分别是非患者的3.006、3.604、5.573倍，提示疾病状态对健康需求的增加。深入了解居民对健康的需求种类和层次，创新服务方式和内容，积极探索有偿化个性化签约服务的收费模式[6]，找到医务人员的回报需求和居民供给需求都能满足的平衡点，才能促进家庭签约服务的健康协调发展。如一些行动不便的膀胱造瘘患者表现出对上门导尿服务的迫切需求，家庭医生团队可据此制定个性化有偿化服务包，对居家护理、慢病、心理健康进行指导干预，并积极协调医保报销政策与家庭医疗服务相衔接。在这一方面，一些发达地区已经率先实行，如杭州市长庆潮鸣街道社区卫生服务中心推出了家庭胃管鼻饲、导尿、深静脉滞留针护理、家庭雾化治疗等10多种服务[7]，上海市浦东区社区卫生服务中心提供社区护理、急症急救、中医养生保健等服务[8]，广州市天河区林和街社区卫生服务中心将传统中医针灸、推拿、食疗及宣教相结合，建立综合催乳家庭式调理模式[9]。

综上所述，家庭医生签约服务促进中应给于双方充分的组织协作诱因，以满足供需双方的需求为主要着力点，重点解决团队结构及内部动力问题，增强服务供给与居民需求的灵活性和适应性，保障政策向着惠民、平衡、多方共赢的方向发展。