FGF-23与STEMI患者行急诊PCI后左室重构的相关性研究

徐艳萍，纳丽莎，刘 蕾 ，潘 璐，严 宁 ，黄 晖 ，贾绍斌

左室重构(LVR)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的严重并发症,大量研究证实LVR与心肌梗死后心力衰竭及增加的死亡率相关[1]，如何在早期发现、延缓或逆转LVR成为人们关注的焦点及热点。有报道急性STEMI后LVR患者循环血中成纤维细胞生长因子-23(FGF-23)水平显著升高[2]。本研究采用ELISA 夹心法对急性广泛前壁STEMI患者行急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)后血清中的FGF-23水平进行检测，旨在探讨FGF-23与急性广泛前壁STEMI患者 PCI 后LVR的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2018年1月-7月在宁夏医科大学总医院行PCI的急性广泛前壁STEMI患者86例。

1.2 入选标准：严格按照2015年中华医学会心血管病学分会发布的急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[3]以及2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南[4]进行。宁夏本地常住人口，临床资料完整。排除标准：①合并急性下后壁及(或)右心室梗死患者；②既往心肌梗死、既往心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心脏病等；③合并严重的肝、肾、肺或血液系统疾病或恶性肿瘤患者；④临床资料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 收集患者资料：①人口学资料：年龄、性别、籍贯等；②查体资料：身高、体重、血压、心率等；③病史资料：现病史、既往史、家族史等；④一般检查资料：生化全套、心电图等；⑤影像学资料：经胸超声心动图检查结果、冠状动脉造影结果等。

1.3.2 血清全段FGF-23测定：在知情同意的原则下，PCI后1～2 d 用EDTA抗凝管采集静脉血2 mL，以3 000 r/min离心10 min，留取上清液封存2～3份，-70 ℃冰箱冻存。FGF-23测定采用ELISA夹心法，试剂盒来自美国 Immutopics公司。统一检测时取所有血样置于室温复融，操作步骤严格按照说明书进行。

1.3.3 超声心动图检查：使用Philips CX 50及Philips IE33 超声诊断仪，改良Simpson 法分别测量PCI 24 h 的LVEDV(LVEDV 24 h)和PCI 6月的 LVEDV(LVEDV 6 m)，以(LVEDV 6 m -LVEDV 24 h)/LVEDV 24 h定义为左室重构率(rLVR)，以rLVR(%)≥20%定义为LVR[5]，分为LVR组和非LVR组。

1.3.4 冠脉造影检查：GE和Philips血管造影机，通过Seldinger穿刺右侧桡动脉或股动脉后完成左、右冠状动脉造影。病变血管为冠状动脉狭窄≥50%。

1.3.5 治疗和随访： 86例患者的梗死相关血管为左前降支(LAD)，对LAD闭塞或狭窄≥75%行PCI，以PCI后LAD残余狭窄<20%、前向血流TIMI3级，无“无复流”及无“慢血流”为手术成功。严格按照临床指南标准给予药物治疗，并定期随访6月，记录死亡、再梗死以及梗死后6个月的新发心力衰竭为主要不良心脏事件。

2 结果

2.1 一般资料比较：两组在男性占比、年龄、体重指数、高血压病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症差异统计学意义(P>0.05)，Killip分级≥2级的比例差异有统计学意义(P<0.05)；心律失常方面，与非LVR组比较，LVR组发生室早、室速、室颤、加速室性自主心律的比例较高(P<0.05)。

2.2 PCI及临床资料比较：与非LVR组比较，LVR组的冠脉三支病变、支架长度>20 mm、置入二个以上支架差异无统计学意义(P>0.05)，见表1； LVR组溶栓后行PCI比例、急性肾损害、缺血性心肌病、室壁瘤、心源性休克更多 (P<0.05)，两组发生心尖附壁血栓、心源性休克比例差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 超声心动图指标：LVEF值在PCI 6个月后有了显著的改善，从47%提高到54%(P<0.05)，LVDd 从51 mm增加到53 mm(P<0.05)、LVEDV从125 mL增加到140 mL(P<0.05)，LVESV从67 mL降至65 mL(P>0.05)，见表2。

表1 造影及PCI资料比较[n(%)]

表2 超声心动图指标比较

2.4 FGF-23与LVR的相关性：rLVR、FGF-23在LVR组与非LVR组间有差异(P<0.05)，FGF-23与PCI 24 h 的LVEDV、LVESV及PCI 6月的LVEDV均相关，相关系数分别为-0.310、-0.264、0.294(P<0.05)；FGF-23与PCI 24 h 的LVEF及PCI 6 m的LVESV、LVEF均没有相关性(P>0.05)；FGF-23与rLVR相关性良好，R=0.611，P<0.05，见表3。

表3 FGF-23与LVR的参数比较

2.5 心脏事件发生情况：随访6个月中，两组患者均无死亡及再次心梗事件发生。心力衰竭的发生，LVR组略高于非LVR组(心功能三、四级发生率分别为4.00%、3.27%，8.00%、4.09%，P>0.05)。PCI后6个月,2组患者主要不良心脏事件的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

急性广泛前壁STEMI因为心肌坏死面积大以及其产生的并发症导致患者的左心功能明显下降，本研究的LVEF值约为47%。因此，尽快开通闭塞的冠状动脉恢复其血供以减少心肌细胞损伤、坏死，保护心脏功能，是救治STEMI患者的核心思想[6]。本组患者LVEF值在PCI 6m有了明显的提高，从47%上升至54%，表明缺血和损伤的心肌细胞经过及时的再灌注治疗，左室功能恢复或接近正常。心力衰竭发生及进展的病理生理基础即是LVR，并贯穿于整个病程的始终，成为影响STEMI近远期预后的主要原因之一。本研究有25例(29%)STEMI患者PCI 6m后发生LVR,较Martin等报道的LVR比例(13%)高，考虑原因：①本组患者年龄偏大，为(61±12)岁、(57±11)岁；②本研究急性广泛前壁STEMI，Martin等研究急性STEMI；③本研究冠脉三支病变占55%，合并糖尿病占24%，Martin等研究的冠脉三支病变合并糖尿病分别为8%和9%；④本研究采用超声心动图检查，Martin等采用心脏磁共振检查。

LVR最初可以对左室功能产生部分代偿，本研究LVEDV从PCI 24 h 的125 ml 至PCI 6 m增加到140 ml，LVEF值从47%提高到54%。 但随着LVR的加剧，左室功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征[7]。葛均波等[8]报道STEMI合并多支血管病变者占所有STEMI患者的40%～60%，而多支血管病变较单支血管病变预后显著较差，主要心血管事件发生率显著增高。本研究的LVR组中Killip分级≥2级、发生快速室性心律失常比例明显高于非LVR组，反映LVR组伴有更多的并发症，病情更严重。

成纤维细胞生长因子(FGF-23)是一种来源于成骨细胞和骨细胞的循环内分泌激素，在矿物质代谢中具有重要的调节功能[9]。以往研究提示[10]，血清中FGF-23会增加透析治疗的慢性肾脏病患者的主要不良心血管事件。然而，在普通人群中，血清FGF-23水平与心血管死亡也存在相关性[11]，因此心肌组织有可能是FGF-23的致病组织之一。上述研究提示FGF-23是一个潜在的可以预测急性心肌梗死、心力衰竭患者发生心血管死亡的指示因子之一。目前关于FGF-23可以增加心血管不良事件的发病机制仍未得到阐明。体内及体外的研究证实FGF-23参与血管的重构过程[12]，Scialla JJ[13]等人研究发现在CKD 2-4期的患者，血FGF-23会明显增加慢性心力衰竭事件的发生，这提示心肌组织有可能是FGF-23的致病组织之一。本研究采用ELISA 夹心法对急性广泛前壁STEMI患者PCI 24 h 血清中FGF-23水平进行检测，结果显示LVR组血清FGF-23 水平高于非LVR组，FGF-23与STEMI行PCI后6月发生左心室重构的患者rLVR相关性良好(R=0.611)，FGF-23与PCI 24 h的LVEDV、LVESV及PCI 6 m的LVEDV均相关，证实FGF-23可能参与STEMI后LVR的病理发生、发展过程。LVR组FGF-23水平、预后不良率均高于非LVR组，表明血清FGF-23水平与STEMI患者的病情及其预后情况均存在一定的关联性。由此可见，FGF-23可以作为STEMI后是否发生LVR的早期预测因子之一。LVR的发生是STEMI存活患者心衰和死亡的主要决定因素，FGF-23可作为STEMI后早期识别、检测出存在LVR风险患者的新生物学指标，为抑制STEMI后LVR的治疗提供新靶点。

在本研究中，STEMI患者FGF-23与rLVR相关性并不显著，将FGF-23与心血管死亡率联系起来的确切病理机制仍然存在争议。STEMI后LVR似乎受多种因素的影响，而不仅仅是矿物质代谢，这在未来的研究中有待进一步阐明。

综上所述，STEMI患者血清FGF-23水平与梗死后LVR存在相关性，并对接受PCI的STEMI患者临床预后有一定的预测价值。