两种内膜准备方法在冻融胚胎移植周期中的应用比较

石冬梅，杨 芳，康卉娴，刘 丽，李旭丽，赵亚琼，包俊华

随着人类辅助生殖技术(ART)的飞速发展，体外受精-胚胎移植已成为不孕症患者的重要治疗方案，为降低卵巢过度刺激综合征的发生[1]，冷冻胚胎移植率不断增加，并为已经通过ART顺利分娩又存有冷冻胚胎的患者孕育二胎带来更大的便捷。但随着ART技术的不断改进并没有明显提升患者的妊娠率，基于我国中医中药在流产及改善不孕症患者疗效中发挥着不可替代的协同作用[2]，我们考虑在西药基础上结合补肾提气的中成药联合应用，以求有效改善子宫内膜容受性，从而改善妊娠结局。本研究选取的补肾益气为主的中成药，有提高子宫内膜容受性[3]、提高高龄不孕患者冻融胚胎移植妊娠率[4]的功效。本研究通过探讨中药应用于冻融胚胎移植中，寻求一种对ART治疗结局有效的辅助处理方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料：采用随机数表法，根据是否添加中药(滋肾育胎丸，广州白云山中药业有限公司)分为研究组和对照组，根据内膜准备方法分NC和HRT两种方案。选取2017年8月-2019年1月就诊于我院生殖中心行体外受精-胚胎移植的患者。纳入标准：取卵周期患者年龄≤42岁；新鲜取卵周期为预防过度刺激或周期方案不适宜移植的全胚冷冻，本次入组为第一周期移植，且移植本周期最优级胚胎两枚。排除标准：先天性子宫畸形，卵巢工能缺如者；患有严重的内分泌代谢疾病未治疗；严重的输卵管积水、子宫内膜异位症、宫腔粘连尚未治疗，子宫内膜厚度<7 mm者；近3～6个月内服用中药治疗不孕症；多囊卵巢综合征。本研究通过我院伦理委员会同意，所有研究对象均同意参加本研究并签署书面知情同意书。

1.2 内膜准备方法：所有患者于月经第3天开始监测内膜及盆腔情况。①自然周期(NC)，若患者既往月经规律，阴道超声监测排卵正常，则采用自然周期方案准备内膜。月经第8～10 d 行阴道超声检查，当有1个优势卵泡直径≥14 mm时，同时监测尿黄体生成素(LH)水平，至出现尿LH峰(显示强阳性)，肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(hCG，丽珠制药)8 000 IU，排卵日给予黄体酮40 mg/d×17 d 转换内膜，3 d 后移植冻融卵裂期胚胎2枚(其中至少有一枚优质胚胎)。②人工周期(HRT)，若患者既往月经不规律或有排卵障碍者，月经第3天行阴道超声检查无异常后开始口服戊酸雌二醇片(补佳乐，法国拜耳医药保健有限公司)2 mg/d，tid，10 d 后行阴道超声检查，根据子宫内膜厚度适当调整药物剂量，用药≥14 d，超声提示子宫内膜厚度≥8 mm时给予黄体酮60 mg/d×17 d 转换内膜，3 d 后移植冻融卵裂期胚胎2枚(其中至少有一枚优质胚胎)。

1.3 观察指标：观察研究组与对照组间子宫内膜转化后(肌注黄体酮17 d 后第18天测量)内膜的厚度、内膜评分、子宫内膜血流阻力指数(RI)、子宫内膜血流搏动指数(PI)、子宫内膜动脉舒张压血流速度/收缩压血流速度比值(S/D)、临床妊娠率。

2 结果

2.1 一般资料：146例患者，研究组64例，对照组82例。研究组与对照组比较，年龄、BMI、基础内分泌FSH、LH、E2、T、AMH差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 研究组与对照组一般情况比较

2.2 控制性促排卵情况：研究组与对照组比较，Gn天数、Gn总量、获卵数、受精数、优胚数差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 研究组与对照组控制性促排卵情况

2.3 子宫内膜及血运情况：研究组的内膜厚度显著高于对照组，而PI、RI均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中研究组NC方案的内膜厚度最厚，PI、RI最低，见表3。

2.4 冻融胚胎移植日和囊胚日E2和P情况：研究组的移植日和囊胚日E2显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中研究组NC方案的最高，对照组HRT方案的最低；2组间移植日和囊胚日差孕酮值(P)差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.5 临床妊娠情况：研究组临床妊娠率59.38%(38/64)显著高于对照组40.25%(33/82)，差异有统计学意义(P<0.05)，其中研究组NC方案最高，对照组NC方案最低，见表5。

表3 子宫内膜及血运情况分析

表4 冻融胚胎移植日和囊胚日E2和P情况

3 讨论

20世纪80年代初，中医就提出“肾气-天癸-冲任-胞宫生殖轴”的概念，成为女性生殖功能与性周期调节的核心，与现代医学提出的“下丘脑-垂体-卵巢-子宫生殖轴”不谋而合[5]。本研究选择我国传统的民间古方，具有补肾健脾、益气培元、养血安胎功效。该方中君药为菟丝子、人参，菟丝子能够改善生殖内分泌，具有雌激素样活性；臣药为桑寄生、鹿角霜、杜仲、巴戟天、续断，有研究提出桑寄生具有抗脂质过氧化反应、镇静和抑制子宫收缩作用[6]，续断具有抑制子宫自发性收缩功效[7]，杜仲有增强机体免疫力，有效对抗子宫平滑肌收缩作用[8]。有研究表明，其增加了子宫内膜P受体水平[9]，从而提高了子宫内膜的容受性，有效提高种植率和临床妊娠率。

本研究结果显示，用药后转化日研究组子宫内膜厚度较对照组厚，且PI、RI较对照组低，证实中药养血安胎的作用机制是通过改善盆腔血运状态，提高内膜生长，从而达到改善子宫内膜容受性的疗效。本研究中，研究组的移植日和囊胚日E2显著高于对照组，其中研究组NC方案的E2最高，显著高于其他三组，提示外源性补充雌孕激素对机体的作用是有限的，中药可以通过辨证论治，调和机体，达到全身调理的同时[10]，还可促使局部功能的提升，进一步达到了益气培血、养血安胎的功效，与现有文献报道一致[11]。

中药治疗后，围着床期子宫内膜厚度明显增厚[12]。子宫内膜相对于胚胎，好比“土壤”相对于“种子”，在种子质量相同无法提高时，我们希望能够尽可能使土壤最佳，再“播种”[13]。本研究中力求排除其他影响因素，选取所有患者均为首次移植胚胎，且移植胚胎中至少有一枚为优质胚胎，研究不同用药条件下的内膜容受性，最终观察中药应用在冻融胚胎移植周期中是否能够提高患者的子宫内膜容受性，最终提高患者的临床妊娠率。经本研究证实，研究组妊娠率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，中药既可以提高NC方案冻融胚胎移植的妊娠率，也可以协同雌孕激素提高HRT方案冻融胚胎移植的妊娠率。

综上所述，中药可以改善盆腔血液循环，增加子宫内膜厚度，促进子宫内膜容受性，提高冻融胚胎移植的妊娠率。由于病例数量有限，需要扩大样本量进行更科学的研究，希望今后能够有更大样本量来进行充分论证，得出更为科学的论据。