保留或取出人工晶状体的玻璃体切割术在白内障术后感染性眼内炎中的疗效分析

周恩亮 柯根杰 顾永昊 董凯

感染性眼内炎是白内障术后最严重的并发症，如不能及时治疗，可导致患者严重视力损害甚至最终眼球摘除。玻璃体切割术是治疗白内障术后感染性眼内炎的主要方法，其术中是否需要取出人工晶状体一般依据术者习惯及病情等综合考虑。我们回顾性分析了中国科学技术大学附属第一医院采用保留人工晶状体或联合人工晶状体摘出的玻璃体切割术这两种方法治疗白内障术后感染性眼内炎43例患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2015年7月至2018年7月于中国科学技术大学附属第一医院眼科行23G经睫状体平坦部三通道切口玻璃体切割术治疗的白内障术后感染性眼内炎患者43例43眼的临床资料。其中男23例，女20例；年龄53～83岁；感染性眼内炎发病距白内障手术时间(潜伏期)为1～60 d；40眼为透明角膜切口超声乳化白内障摘出术后，3眼为小切口白内障摘出术后；14眼在玻璃体切割术前接受玻璃体内注射抗生素治疗。所有患者均表现为白内障术后术眼视力下降，眼部红、痛。眼部检查见结膜充血、前房纤维素样渗出或积脓，人工晶状体表面渗出、玻璃体混浊。眼部B超示：玻璃体絮状或团絮状混浊。排除标准：有眼部外伤史或有其他内眼手术史者。

1.2 分组根据玻璃体切割术中是否保留人工晶状体，将所有患者分为两组，即保留人工晶状体组(21例21眼)和取出人工晶状体组(22例22眼)，记录每组患者的性别、年龄、患眼眼别、潜伏期、合并疾病(糖尿病或心脑血管疾病)、眼内液培养结果、手术医师级别、是否行硅油填充、手术前后最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、术后并发症等。两组患者术前、术后BCVA检查采用国际标准对数视力表进行，将结果转换为最小分辨角对数(logMAR)视力记录。光感及以下记为4.0，手动记为3.0，数指记为2.0。

1.3 手术方法手术指征包括：术前视力为光感或以下、角膜严重水肿、玻璃体明显混浊或红光反射消失、眼内抗生素注射后48 h感染不能控制或复发。手术均于局部麻醉下进行，采用23G经睫状体平坦部三通道切口。开始灌注前留取前房水、玻璃体液行细菌或真菌涂片和培养。如术中发现视网膜坏死严重或视网膜脱离，采用硅油填充。保留人工晶状体组，由原白内障手术切口反复冲洗前房、囊袋及人工晶状体表面至清亮，并于玻璃体切割术中切开晶状体后囊膜，缝合切口。取出人工晶状体组，术中自巩膜隧道切口或扩大角膜切口取出人工晶状体，并于玻璃体切割术中切除晶状体囊袋，缝合切口。

1.4 术后对比观察术后门诊随访3～6个月，行眼科常规检查，测量BCVA、眼压等，同时观察感染控制情况及术后并发症情况，比较两组间患者的性别、年龄、患眼眼别、合并疾病、潜伏期、术前是否行抗生素眼内注射、培养结果阳性率、手术医师级别、是否行硅油填充、手术前后BCVA等的差异。

1.5 统计学分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较两组患者的年龄、性别、患眼眼别、潜伏期、合并糖尿病或心脑血管疾病情况见表1，两组间上述指标差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表1 两组患者的基本临床资料及对比

2.2 两组患者手术情况比较保留人工晶状体组玻璃体切割术前行玻璃体内注射抗生素者8眼；取出人工晶状体组术前行玻璃体内注射抗生素者6眼，两组间术前行玻璃体内注射抗生素患眼的比例相比，差异无统计学意义(χ2=0.57，P>0.05)。

保留人工晶状体组中实施玻璃体切割术的手术医师为中级职称者7例，高级职称者14例；取出人工晶状体组中分别为8例和14例。两组间手术医师职称比例相比，差异无统计学意义(χ2=0.043，P>0.05)。

保留人工晶状体组术中取出眼内液标本培养阳性者6眼，其中球菌4眼，杆菌1眼，霉菌1眼，总体阳性率28.57%。取出人工晶状体组眼内液培养阳性者10眼，其中球菌8眼，杆菌1眼，霉菌1眼，总体阳性率45.45%。两组间眼内液总体培养阳性率相比，差异无统计学意义(χ2=1.31，P>0.05)。

保留人工晶状体组玻璃体切割术中采用硅油填充1眼，而在取出人工晶状体组中为6眼，经χ2检验，两组间术中采用硅油填充的比例相比，差异无统计学意义(χ2=4.00，P>0.05)。

2.3 手术前后BCVA比较保留人工晶状体组BCVA术前为(2.57±1.20)logMAR，术后为(1.60±1.22)logMAR；取出人工晶状体组BCVA术前为(3.12±0.71)logMAR，术后为(1.95±1.08)logMAR。两组术前与术后BCVA相比，差异均有统计学意义(保留人工晶状体组：t=2.61，P<0.05；取出人工晶状体组：t=4.56，P<0.05)。术前及术后BCVA两组间相比，差异均有统计学意义(t=-2.12、-2.01，均为P<0.05)。

2.4 两组患者术后并发症比较保留人工晶状体组术后出现高眼压5眼，均出现于术后2周内，经过局部抗炎及降眼压药物应用后，眼压均得到控制。取出人工晶状体组术后出现高眼压8眼，7眼发生于术后2周内，经药物治疗后眼压均得到控制；1眼发生于术后2个月，为硅油填充眼，取出硅油后眼压得到控制。两组术后高眼压发生率相比差异无统计学意义(χ2=0.80，P>0.05)。

至随访期末，保留人工晶状体组与取出人工晶状体组感染性炎症术后均得到控制，未发生视网膜脱离、眼压失控、眼球萎缩等并发症。

3 讨论

得益于手术技巧和设备的进步，以及眼科医师对围手术期预防性措施的重视与落实，白内障术后感染性眼内炎的发生率呈现下降趋势，文献报道为0.023%～0.710%[1-3]。预防这一严重并发症可能导致的视力损害，通常需遵循三点原则，即及早诊断、明确病原、有效的抗感染治疗[4-5]。与此同时，现代玻璃体切割手术的应用也使得白内障术后眼内炎的预后得到了极大改善。根据眼内炎玻璃体切割手术研究(Endophthalmitis Vitrectomy Study，EVS)组的报道，如以视力预后作为参照，首选玻璃体切割术对于术前视力为光感或以下的患者最为有益，而对于术前视力为手动或以上的患者，手术与首选眼内抗生素注射的疗效相当[4]。不过，近期有研究显示，随着手术技术的提高，早期首选玻璃体切割术治疗白内障术后感染性眼内炎具有较好的疗效及优势，并可成为视力大于光感患者的选择之一[6-7]。

玻璃体切割术的益处在于：能够切除作为培养基的玻璃体，抑制病原体繁殖；同时清除炎症因子、细菌毒素及病原菌；获得足够量的用于病原学检查的标本。至于玻璃体切割术中是否需要摘出人工晶状体，一般由手术医师根据病情等因素综合考虑。认为需要摘出人工晶状体者提出如下理由：病原菌可以黏附于人工晶状体表面形成生物膜[8-10]，抵抗抗生素的药效，导致感染不能控制或复发；水肿的角膜及人工晶状体表面和囊袋内的纤维素样渗出使得手术视野模糊，取出人工晶状体便于玻璃体切割术操作。而保留人工晶状体的优点在于：有利于减少眼前段创伤，有利于术后视力提高，减少纠纷；对于硅油充填眼，能够起到前后房的屏障作用，避免了下方虹膜根切。

国内颜华等[11]报道过一组共7例白内障术后感染性眼内炎患者，均采用保留人工晶状体的玻璃体切割术进行治疗，结果显示治疗有效；但该研究中所有患者术前视力均在手动以下，术中均以硅油填充，样本量小且缺乏对照。本研究至随访期末，两组患者感染性眼内炎均得到控制，术后BCVA均较术前有显著提高。本研究通过对比分析还发现，两组间术中采用硅油填充的比例、术后高眼压发生率相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。然而由于本研究属于回顾性分析且两组间术前基线BCVA存在差异，以此推断两种手术方式对于白内障术后感染性眼内炎的治疗效果与安全性相当仍需谨慎。需要强调的是，保留人工晶状体的玻璃体切割术中反复冲洗前房、人工晶状体、晶状体囊袋及术中切开晶状体后囊膜十分重要，这些步骤有利于充分清除人工晶状体面及囊袋内的病原菌，破坏病原菌产生的生物膜，提高视野清晰度，从而达到类似于摘出人工晶状体的目的。

那么是什么因素影响术者在玻璃体切割术中作出取出人工晶状体的决定呢？本研究通过对两组患者术前的基本临床特征进行对比分析，发现两组患者间的年龄、性别、患眼眼别、潜伏期、合并糖尿病或心脑血管疾病等均无明显差异，而两组间的术前BCVA存在显著差异，保留人工晶状体组术前BCVA要优于取出人工晶状体组。可能的解释是，具有较差术前BCVA的患眼病情更重，更有可能存在明显的角膜水肿，严重的前房、人工晶状体及囊袋内渗出，浓厚的玻璃体混浊等，手术医师为了获得更好的手术视野和保障手术成功率倾向于选择取出人工晶状体。

眼内注射抗生素是针对早期、视力较好的患者或在进行玻璃体切割术前的初步治疗方法[12]，通过将敏感或广谱抗生素注入眼内，以抑制或杀死病原菌，控制感染。本研究中共有14眼在玻璃体切割术前曾接受眼内注射抗生素治疗，且两组间术前接受眼内注射抗生素患眼的比例相比，差异并无统计学意义，提示眼内注射抗生素治疗存在感染复发需再次手术的可能，并且对术中是否保留人工晶状体不产生影响。

比较容易被接受的观点是医师的手术经验影响手术策略的制定。高年资或具有高级职称的手术医师更有经验去完成复杂的具有一定难度的手术，并愿意也能够承担由此带来的一些风险。本研究对保留人工晶状体组与取出人工晶状体组的手术医师级别进行了对比分析，发现两组间并无显著差异。这可能是因为对于白内障术后感染性眼内炎的患者，术者更加关注的是如何改善患者预后，并不在意手术过程的复杂程度；当然，也有可能是受限于研究中的样本量，而不能反映真实结果。

本研究通过回顾性分析病例资料认为，保留人工晶状体与联合人工晶状体取出的玻璃体切割术治疗白内障术后感染性眼内炎均有较好的疗效及安全性。手术前BCVA的高低可能是影响手术医师作出是否保留人工晶状体这一决定的重要因素。