河南省首例027型高产毒艰难梭菌重症感染报告

袁有华， 姚宗会， 王保亚， 马 冰， 李 轶， 范恩国

（河南省人民医院检验科，河南 郑州 450003）

艰难梭菌是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，为抗菌药物相关性腹泻和院内感染的主要病原体之一。艰难梭菌感染较轻者会导致腹泻，严重者可引发伪膜性肠炎，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症，甚至死亡。在欧美等国大规模暴发流行的艰难梭菌主要是027型高产毒艰难梭菌[1-2]。在我国，027型高产毒艰难梭菌于2009年在香港被首次发现，随后在各地均有散发的报道[3-4]。但在河南省尚无027型高产毒艰难梭菌感染的报道。本文就河南省首例027型高产毒艰难梭菌感染所致肠梗阻的病例进行报道。

1 病例资料

1.1 病史

患者，男，68岁，2018年6月15日因洗澡受凉发热，伴寒战、咳漱、气喘，咳少量白色黏痰，就诊于当地医院，体温39.6 ℃，予抗感染等治疗，效果不佳。转至郑州某大型三级甲等医院，查结核T细胞斑点试验阳性，未见抗酸杆菌，血常规等检查结果不详；胸片示双肺炎症，右侧胸腔少量积液，双侧胸膜局限性增厚，考虑结核感染，予抗结核经验治疗6 d后（具体用药不详），体温恢复正常。患者出院后继续抗结核治疗，停用莫西沙星2周后，最高体温回升至39 ℃。

1.2 实验室检查

2018年7月28日该患者就诊于河南省人民医院感染科，血常规：白细胞计数 6.15×109/L，中性粒细胞百分比70.1%，血红蛋白113.0 g/L，血小板计数102×109/L，C反应蛋白97.95 mg/L，血清铁蛋白274.2 μg/L。粪便隐血试验结果弱阳性。结核感染T细胞检测结果阳性。血清G试验222.1 pg/L，余无异常。

1.3 相关检查及治疗措施

1.3.1 胃肠镜检查 患者感染证据不足，伴高热，仅予以“吲哚美辛栓50 mg”降温。粪便隐血试验多次阳性，2018年8月3日行胃肠镜检查，胃镜检查结果：反流性食管炎，食管多发静脉窦，食管异位胃黏膜，慢性红斑性全胃炎。肠镜检查结果：结肠多发溃疡，有伪膜性肠炎的可能。

1.3.2 病原学检查 （1）细菌培养与鉴定。将粪便样本接种于CDIF显色培养基（法国生物梅里埃公司），35℃厌氧培养24 h，培养基上呈现典型的黑色菌落。经电离解析飞行时间质谱鉴定为艰难梭菌。（2）艰难梭菌毒力基因检测。采用Gene X-pert艰难梭菌检测系统（美国赛沛公司）检测粪便样本检测结果示027型艰难梭菌阳性，tcdB基因和二元毒素阳性，tcdC基因缺失，为高毒力艰难梭菌感染。见图1。

图1 X-pert 艰难梭菌检测系统鉴定027型艰难梭菌的荧光定量聚合酶链反应阳性曲线

提取该菌核酸，采用毛细管凝胶电泳技术，将该菌株与标准菌株027型艰难梭菌峰图进行比对，结果显示两者峰图完全一致。因此，证实本例菌株为027型艰难梭菌[3]。提取该菌株的基因组DNA，扩增adk、atpA、dxr、glyA、recA、sodA和tpi 7个管家基因[5]，并双向测序，将测序结果提交艰难梭菌MLST数据库比对（https：//pubmlst.org），为ST1型，是我国不常见的流行基因型[6]。见图2。

图2 027型艰难梭菌7个管家基因扩增产物电泳图

1.3.3 腹部电子计算机断层扫描 患者随后出现肛门无排气、肠鸣音消失等症状，腹部电子计算机断层扫描示横结肠扩张，疑肠梗阻并肠缺血坏死。

1.3.4 治疗措施 转至河南省人民医院胃肠外科，2018年8月10日行剖腹探查术，确诊横结肠梗阻并坏死，行横结肠切除、回肠造瘘、肠黏连松解术，术后给予亚胺培南-西司他汀1 g q8 h预防腹腔感染治疗3 d，同时口服万古霉素0.5 g q6 h及甲硝唑0.5g tid po治疗10 d，患者体温恢复正常，余无不适，出院。

2 讨论

艰难梭菌感染的主要危险因素是广谱抗菌药物的滥用，其次是鼻导管和灌肠等操作[7]。本例027型艰难梭菌感染已导致患者出现肠梗阻，并转入胃肠外科进行手术治疗。根据欧洲临床微生物学与感染性疾病学会对艰难梭菌感染严重程度的分级，本例患者为重症感染[8]。同时该患者艰难梭菌感染的原因值得深思，可能是服用莫西沙星继发艰难梭菌感染[9]。由此看出，对于老年患者及有基础疾病的结核病患者，在治疗时应注意其胃肠道的变化。

027型艰难梭菌由于毒素合成负向调控基因tcdC的缺失，导致毒素A、B大量表达，且该型菌株可以产生二元毒素，进一步增强了其毒力。该型菌株对喹诺酮类、红霉素和克林霉素均高度耐药，且芽孢生成能力也高于其他型别，故其导致的艰难梭菌感染的发病率、复发率和死亡率均较高[10]。本例患者有感染艰难梭菌的危险因素，如老年、长期服用广谱抗菌药物[7]，由于感染的艰难梭菌为027型高毒力株，因此发病症状较重，导致肠梗阻并坏死，行切除术并入住重症监护病房，最后转入感染科，经口服万古霉素、静脉滴注甲硝唑对因治疗10 d，才得以痊愈出院。提示对于重症腹疼、腹泻患者且有艰难梭菌感染高危因素时，要及时进行快速艰难梭菌检查，并检测是否有高毒力的艰难梭菌存在。另外，对于重症艰难梭菌感染患者，《中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识》[11]推荐使用万古霉素或去甲万古霉素口服治疗，本例患者及时应用了指南推荐的药物，才得到快速治愈。

目前，由于国内报道027型高毒力艰难梭菌较少，因而缺乏对此类菌株感染的认识，本病例报道旨在加深医务工作者对于027型艰难梭菌的认识，按指南或专家共识合理使用抗菌药物，提高艰难梭菌感染的诊断和治疗能力，加强艰难梭菌流行病学监测，防止该型别在我国医院内的大规模暴发流行。