早期功能锻炼对全膝关节置换术后DVT发生率和膝关节功能评分的调节作用

曾海英

福建省龙岩市第二医院骨科，福建龙岩 364000

全膝关节置换术是治疗膝关节疾病的有效方法，对关节损害小，能缓解关节处疼痛感，纠正关节畸形，十分有助于患病关节恢复[1]。临床研究发现[2]，全膝关节置换术治疗后关节恢复效果既取决于手术状况，还和术后康复锻炼效果有密切的关系。DVT为THR术后主要并发症之一，有学者研究发现[3]，若THR术后未采取积极的预防和护理措施，患者发生DVT的机率将高达40%，并且还会延缓膝关节功能恢复时间，增加患者的心理压力。早期功能锻炼是一种有目的性康复训练模式，能通过指导患者开展关节与肌肉锻炼，改善膝关节活动功能，巩固手术效果，推动康复进程。为了进一步提高THR手术疗效，降低并发症发生率，现将该院2015年5月—2019年5月收治的74例行THR术治疗的患者作为研究样本，探讨早期功能锻炼的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择74例于该院接受全膝关节置换术治疗的患者，按双盲法分组标准分成两组，每组37例。对照组男 25 例，女 12 例；年龄 54～87 岁，平均（61.63±5.84）岁；病程 1～14 年，平均（4.01±0.28）年；合并症：19 例高血脂，21例糖尿病，25例高血压，16例肾脏病，8例血液病，15例风湿病，6例心脏病。试验组男23例，女14例；年龄 55～86 岁，平均（61.05±5.79）岁；病程 1～13 年，平均（4.24±0.17）年；合并症：20 例高血脂，23 例糖尿病，27例高血压，14例肾脏病，6例血液病，13例风湿病，7例心脏病。两组一般资料如性别、年龄、病程、合并症等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①经影像学检查后病情均确诊，且符合手术适应证；②病例资料完整，配合度高；③患者对研究知情，自愿签署同意书；④研究上报医院伦理委员会且获批。

排除标准：①感染、类风湿性关节炎者；②精神疾病、沟通障碍者；③双膝同期置换者；④意识不清者。

1.2 方法

对照组实施常规护理，内容有基础护理、健康教育、疼痛护理、早期功能训练和心理护理等，其中基础护理主要包括观察患者生命体征、心理状况和营养状况等；健康教育主要包括向患者讲解THR基本知识、用药事宜和饮食要点，使患者自我护理能力得到提高；疼痛护理主要是采用自制盐水冰袋对患膝关节两侧进行冷敷，15～30 min/次，以减轻疼痛感；早期功能训练主要是在术后早期开展简单的肢体被动与主动锻炼，以减轻肿胀，预防并发症；心理护理主要是与患者加强交流，掌握其心理状态，帮助患者消除不良情绪。

试验组患者在对照组护理前提下，术后当天在治疗师的引导下开展功能训练，内容如下：①患肢肌力训练。于术后1～3 d进行，首先开展股四头肌静力收缩训练，协助患者保持仰卧位，将纸卷垫在膝下，主动下压膝关节，使股四头肌保持在收缩状态，时间为10 s，其后放松；收缩臀部，放松双上肢，将其放置在身体两侧，收缩双侧臀部肌10 s后放松；其次开展踝关节背屈伸运动：保持仰卧位，使踝关节最大程度屈伸10 s，进行抗阻训练，20遍/次，4次/d；最后开展仰卧位直腿抬高训练：以主动训练为主，被动训练为辅，抬高范围在30°内，最初维持时间为15 s，其后根据恢复情况适量增加，10遍/d，2～3次/d。②持续被动训练。于被动训练机托架上固定肢体，结合患肢情况决定活动范围、训练时间以及运动速度，由无痛可活动范围开始，其后增加到最大关节活动范围，2 h/次，3～4次/d。③早期不负重训练。引导患者离床，尝试用双手支撑坐起，健侧屈，患肢伸，借助健腿与双手的支撑力，缓慢移动患肢到小腿可于床边自然垂直，健肢着地，先保持患肢在前触地，再用患侧上肢拄拐，通过双手、健侧支撑力从坐位站起。④行走训练。指导患者拄拐，拐杖先向前，患肢向前迈进，利用双手力量支撑拐杖，健肢再向前迈进，完成一个步伐，再进入下一个步伐，平地行走10～50步，患腿从不负重逐渐转变为部分负重，到最后完全负重，3次/d，每日适当增加行走距离，7 d后改为手杖。

1.3 观察指标

（1）观察指标：①术后并发症：DVT和下肢肿胀；②术后4周观察膝关节活动度；③住院时间。（2）评价指标：护理前后9个月评价膝关节功能：①通过美国特种外科医院（HSS）膝关节评分量表[4]评价，内容包括疼痛（30 分）、活动度（18 分）、功能（22 分）、肌力（10 分）和屈曲畸形（10分）等，总分为100分，评分与膝关节功能呈正比；②通过Lysholm膝关节评分量表[5]评价，内容包括跛行、交锁、疼痛、爬楼梯、支撑、下蹲等，总分为100分，膝关节功能状态差：评分＜70分，评分越高，膝关节功能状态越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较进行 t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 护理前后两组膝关节功能对比[（），分]

表2 护理前后两组膝关节功能对比[（），分]

组别对照组（n=37）试验组（n=37）t值P值HSS评分护理前 护理后34.65±5.67 34.92±5.43 0.209 0.835 64.36±7.20 79.15±8.62 8.010＜0.001 t值P值Lysholm评分护理前 护理后19.719 26.408＜0.001＜0.001 41.85±5.50 42.01±4.88 0.132 0.895 73.21±8.12 87.29±9.92 6.681＜0.001 t值 P值19.450 24.914＜0.001＜0.001

2 结果

2.1 术后并发症

对照组术后并发症发生率高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组术后并发症发生率对比[n（%）]

2.2 膝关节功能

两组护理后HSS评分、Lysholm评分与护理前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组护理后膝关节功能评分与试验组对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 关节活动度与住院时间

对照组术后4周关节活动度、住院时间与试验组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组关节活动度和住院时间对比（）

表3 两组关节活动度和住院时间对比（）

组别 关节活动度（°） 住院时间（d）对照组（n=37）试验组（n=37）t值P值98.52±7.65 115.91±5.84 10.991＜0.001 9.23±2.35 6.02±2.40 5.813＜0.001

3 讨论

全膝关节置换术是临床骨外科治疗膝关节疾病的有效术式，一般用于无法自行修复的关节面，采用人工部件取代损坏的关节，能在一定程度上改善肢体运动功能，还能使关节的稳定性增加，消除膝关节疼痛[6]。值得注意的是，THR术后易出现一些并发症，以DVT最为多见，若不加强重视，将会影响手术效果，使患者住院时间延长[7]。DVT指的是血栓在深静脉不正常凝结，使管腔阻塞，造成静脉回流障碍。据调查得知[8]，DVT常发生在THR术后早期，发生在术后第1天的概率为50%左右，而发生在术后第2天的概率为30%左右，故患者术后应尽早开展功能锻炼，此举能最大程度降低DVT发生率。张丽华[9]研究指出，THR术后患者发生DVT的三大要素为血管内皮损伤、静脉血流凝滞或缓慢、血液高凝状态，由于患者长时间卧床，肢体活动受到限制，因此下肢血液保持在迟缓状态，发生DVT的可能性就比较高，但早期开展规范的功能训练能使肌肉活动增强，促进下肢静脉血流速度，加速静脉回流，进而起到预防DVT的效果。

该研究中试验组术后并发症总发生率为2.70%，未出现DVT，且膝关节功能评分均显著高于对照组，表明与常规护理相比，早期功能锻炼实用性强，既能有效预防各种并发症，又能显著提高关节功能。推测原因为：早期功能锻炼中的患肢肌力训练能使肌力增强、膝关节活动范围加大，从而防止术后局部组织痉挛粘连；而持续被动训练能预防股四头肌萎缩，增强肌力；早期不负重训练能明显促进膝关节活动度、稳定性，减少屈曲畸形；行走训练则能尽快恢复肢体本体感觉与走路步态。张燕丹[10]研究指出，早期功能锻炼是一种运动疗法，患肢肌力训练能逐步增强肌肉力量和耐力，使肢体运动功能得到改善，还可有效预防各种骨关节病与术后肌肉萎缩，在促进肌肉功能恢复中有积极作用；早期持续被动训练是在机器辅助下开展的训练方式，能逐渐增加关节活动范围，预防膝关节屈曲畸形；主动功能训练是指在患者能够耐受的情况下，通过循序渐进的活动过程恢复关节灵活性与周围肌肉力量，这种训练方式安全性佳，且运动强度具有可控性，能帮助患者通过自主功能训练，刺激肌肉组织血管扩张，从而使膝关节周围肌肉血液循环得到改善，最终有助于肌力恢复。该研究显示，试验组治疗后膝关节活动度（115.91±5.84）°明显高于对照组（98.52±7.65）°，住院时间（6.02±2.40）d与对照组（9.23±2.35）d相比明显缩短，进一步说明早期功能锻炼能改善关节活动度，缩短住院时间。王力[11]研究中对29例老年膝关节置换术患者采取早期功能锻炼，术后 4周患者膝关节活动度为（115.92±5.83）°，住院时间为（6.03±2.41）d，与该研究中试验组取得的结果对比具有良好一致性。原因可能在于早期功能锻炼能减轻肿胀与疼痛，使局部血液循环得到改善，从而预防DVT；早期功能训练还可使肌力得到有效维持，从而为负重、行走等活动的开展奠定良好基础，最终达到促进膝关节功能恢复的目的[12]。

综上所述，对全膝关节置换术患者施以早期功能锻炼可行性高，能有效降低并发症发生率，调节膝关节功能，还能增加关节活动度，使患者术后康复速度加快，值得推广。