电针联合菖蒲郁金汤合礞石磙痰丸加减治疗痰火交阻型血管性痴呆临床观察

张祖善 逯红莲

(青海省交通医院神经内科，青海 西宁 810001)

血管性痴呆(vascular dementia，VD)又称多梗死性痴呆或脑动脉硬化性痴呆，是脑血管病变影响大脑血液供应进而使部分脑神经损伤为主的一组痴呆症状，在痴呆症类型中发病率仅次于阿尔茨海默病[1]。VD患者常存在记忆力、注意力、执行功能、视空间能力等多个认知域的损害，若未得到及时干预，可导致患者自理能力降低，社交能力减弱，日常生活受到限制，严重影响其生活质量，也给家庭和社会带来沉重负担[2]。有研究显示，VD具有波动性和阶段性加重的特点，通过早期治疗可改善临床症状和延缓病情进展[3]。现代医学治疗VD多针对其脑区低灌注的特点，给予脑循环促进剂、脑代谢复活剂、神经递质治疗和对症支持治疗，虽可部分缓解临床症状、体征，但仍难以抑制病情进展，且存在恶心、呕吐、发热等不良反应[4]。VD属中医学痴呆范畴，其病因病机有“天赋不足”“久郁”“痰火乘凌”“心血不足，神不守舍”等，治疗上强调调整脏腑阴阳、通窍为主，在现代医学常规治疗基础上配合针刺和辨证用药常能获得较好效果，在提高临床干预疗效的同时，改善患者脑组织灌注状态，降低不良反应的发生[5]。2017-09—2019-12，我们在电针治疗基础上应用菖蒲郁金汤合礞石滚痰丸加减治疗痰火交阻型VD 47例，并与单纯电针治疗47例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《中国痴呆与认知障碍诊治指南(二)：痴呆分型及诊断标准》[6]中VD的诊断标准，痴呆症状呈波动性或阶梯样进展，有明确的卒中或脑供血不足发作史，有神经系统症状和实验室提示的脑血管病变的证据，CT或MRI可见局限性病灶。

中医诊断参照《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》[7]中VD的诊断标准，符合痰浊阻窍与火热内盛辨证标准，自拟痰火交阻型：近事或远事遗忘，面红目赤，口唇紫黯，口臭，痰多而黏，舌红或黯，苔黄腻，脉弦数或滑数或涩，大便干，数日不行，小便黄，尿短。

1.1.2 纳入标准 符合以上中医、西医诊断标准及中医辨证标准；年龄45～80岁；病程≥3个月；简易精神状态检查表(MMSE)评分[6]≤23分；体质量指数(BMI)≥18，≤28；入组前1个月内未服用同类抗痴呆药物；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者直系亲属自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 合并抑郁症或其他精神疾病者；合并颅脑外伤、颅脑肿瘤、颅脑感染等导致认知功能障碍者；合并癫痫、帕金森病(PD)、皮克病等疾病者；合并严重心、肝、肾等功能障碍者；合并颅内压显著升高者；恶性肿瘤患者；对研究药物过敏或晕针或针刺部位皮肤破损者。

1.1.4 剔除标准 不符合纳入标准，或存在排除标准误纳入组者；治疗过程中出现合并疾病，疾病治疗可能影响疗效观察者；患者病情加重或出现严重不良反应，需改变治疗方案或停止治疗者；患者或家属强烈要求退出研究者。

1.2 一般资料 全部94例均为我院神经内科VD住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组47例，男27例，女20例；年龄55～79岁，平均(69.48±8.12)岁；病程9～41个月，平均(20.93±8.46)个月；BMI 18.1～27.1，平均(23.14±2.67)；合并2型糖尿病25例，原发性高血压26例，高脂血症28例；痴呆分度[6]：轻度20例，中度27例；MMSE评分10～22分，平均(17.52±3.28)分。对照组47例，男25例，女22例；年龄54～79岁，平均(69.13±8.14)岁；病程8～44个月，平均(22.03±9.71)个月；BMI 18.2～26.8，平均23.03±2.82；合并2型糖尿病23例，原发性高血压29例，高脂血症24例；痴呆分度：轻度18例，中度29例；MMSE评分10～22分，平均(17.32±3.14)分。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 均予基础疾病治疗，包括降压、调脂、调控血糖、扩血管、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡、改善脑氧代谢，嘱患者低脂、低盐饮食，戒烟忌酒，鼓励患者多与人交流。

1.3.1 对照组 予电针治疗。采用靳三针取穴，取四神针、智三针和脑三针。四神针以百会为中心，前、后、左、右各旁开1.5寸取穴；智三针由神庭和本神(左右各一)组成，神庭于前发际正中直上入发际0.5寸取穴，本神于前发际与额角发际连线的内2/3与外1/3交界处，入发际0.5寸取穴，左右各一；脑三针取穴脑户、脑空(左右各一)，脑户于后发际正中直上2.5寸、风府上1.5寸、枕外隆凸的上缘处取穴，脑空于枕外隆凸上缘(即脑户外侧)、头正中线旁开2.5寸处(亦即风池上1.5寸)取穴。针刺得气后连接电针仪(SDZ-Ⅱ型，苏州医疗用品厂有限公司)，施以连续波，以患者能耐受为度。每日治疗1次，每周治疗5次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予菖蒲郁金汤合礞石滚痰丸加减治疗。药物组成：黄连10 g，黄芩10 g，栀子12 g，胆南星6 g，天竺黄9 g，远志15 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，礞石20 g，沉香5 g。睡眠差加首乌藤10 g、柏子仁12 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标 ①比较2组治疗前后MMSE评分、长谷川痴呆量表(HDS)评分[6]及日常生活能力量表(ADL)评分[6]变化。MMSE包括视、语言、即刻记忆、延迟记忆、注意力和计算、时间定向力、空间定向力7个维度共30个条目，满分为30分，评分越高说明患者的认知功能越好，≥24分表示无认知功能障碍，≤23分认为存在可疑认知功能障碍。HDS包括定向力、远事记忆力、近事记忆力、日常知识、计算力5个维度，总分32.5分，评分越低说明痴呆程度越严重。ADL共14个项目，每个项目1～4分，最高56分，评分越高说明患者生活自理能力越强。②治疗前后抽取患者空腹肘静脉血，采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测C反应蛋白(CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)水平。③采用全自动血流变检测仪(SH210B型，重庆赛航科技发展有限公司)检测患者治疗前后血液流变学指标。④应用彩色超声经颅多普勒血流分析仪(TCD-Ⅱ型，徐州市联创医疗设备有限公司)检测患者治疗前后基底动脉(BA)、椎动脉(VA)、大脑中动脉(MCA)平均血流速度。

1.5 疗效标准 以MMSE评分作为疗效评估标准，疗效指数=(治疗后MMSE评分-治疗前MMSE评分)/治疗前MMSE评分×100%。临床控制：疗效指数≥85%；显效：疗效指数≥50%，<85%；有效：疗效指数≥20%，<50%；无效：疗效指数<20%，但≥-20%；进展：疗效指数<-20%[6]。总有效率=(临床控制+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后MMSE、HDS及ADL评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后MMSE、HDS及ADL评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后MMSE、HDS、ADL评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后CRP、SOD及MDA水平比较 见表3。

表3 2组治疗前后CRP、SOD及MDA水平比较 分，

由表3可见，2组治疗后CRP、MDA均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)；2组治疗后SOD均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后血液流变学指标比较 见表4。

表4 2组治疗前后血液流变学指标比较

由表4可见，2组治疗后全血(高切)黏度、全血(中切)黏度、全血(低切)黏度、血浆黏度、红细胞比容均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后BA、VA及MCA平均血流速度比较 见表5。

表5 2组治疗前后BA、VA及MCA平均血流速度比较

由表5可见，2组治疗后RA、左VA、右VA、MCA平均血流速度均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。

3 讨 论

VD是临床常见的脑血管并发症和获得性智力障碍性疾病之一，随着老龄化进程加速，老年人群和脑血管病发病率快速增加，VD发病率随之增加[7]。VD患者常出现记忆退化、行为障碍、人格改变、语言障碍等一系列认知、记忆、语言、空间等功能障碍及情感或人格改变，易产生一系列行为问题，从而严重影响患者的生活质量[8-9]。VD发病机制目前尚未完全阐明，现代医学认为其与脑组织灌注量降低、脑代谢率降低、脑组织结构受损、兴奋性氨基酸(EAA)毒性等多种机制相关，目前治疗药物也以改善脑供血和神经细胞代谢为主，对患者认知功能的改善更多沿用治疗阿尔茨海默病的药物，对认知功能改善缺乏有效手段，无法阻止病情进展[10-11]。中医药治疗VD，在改善患者认知功能和生活质量方面具有较好作用[12]。多项研究显示，靳三针治疗VD有良好效果[13-14]。靳三针集针灸临床取穴之精华，每组3针均有特点[15]。四神针前后两穴位于督脉，左右两穴位于通天穴和络却穴之间，以足太阳膀胱经为主，符合“宁失其穴，不失其经”的原则。脑为元神之府，针刺四神针可直接调整脑府经气，益智健脑。智三针包括本神、视庭(双)三穴，本神正对大脑额叶，为记性思维所出，为神之根本。视庭者，“神出脑之元，庭、宫庭、庭堂，意为脑所居之高贵处”。智三针以提高智力为主，具有益智健脑功效。脑三针中脑户为脑之经气出入之门户，脑空为胆经之穴，可平肝胆之风而止震颤。本研究针对患者髓海不足和痰火交阻的病机，取四神针、智三针和脑三针以达升阳益脑、通窍醒神功效。现代医学研究显示，针刺百会可提高人和动物的记忆力，为四神针治疗痴呆提供了基础理论依据[16]。智三针可降低脑缺血后血清炎症因子含量、抑制海马CA1区神经元凋亡和通过Eph/ephrin信号通路调控突触可塑性等机制改善VD动物模型的空间学习记忆能力[17]。

中医学并无VD病名，多根据其临床表现将其归为呆病、呆证范畴，《石室秘录》曰“呆病如痴而默默不言也，如饥而悠悠如失也”，《景岳全书》云“痴呆证……言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇万怪，无所不至”，记载症状与VD临床症状一致。中医古籍对VD病机也早有论述，如《辨证录·呆病门》云“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”。指出痰积于胸中，阻碍清窍可形成呆病。《石室秘录》曰“呆病……亦胸腹之中，无非痰气”，同样认为呆病是胸腹之中积有痰气所致。现代中医学家对VD病因病机进一步阐述，认为其病机在脑，涉及肝、脾、肾，本虚标实，虚责之于肝、脾、肾，肝肾亏虚不能生精化髓，髓海不足，脑失其充，实责之于气滞、血瘀、痰火，致气血逆乱，清窍被蒙，痰火交阻型是常见证型[18-19]。菖蒲郁金汤出自《温病全书》，二者合方方中石菖蒲、郁金开窍屏秽，礞石除陈积伏匿之老痰，共为君药；大黄荡涤实热，胆南星、天竺黄清热化痰，远志祛痰安神益智，清热化痰安神，共为臣药；佐以栀子清气分热，黄芩、黄连泻实火，消除成痰之因；使以沉香调达气机，为诸药之先导。全方共奏清热化痰、开窍醒神功效。

MMSE、HDS均为临床常用的痴呆筛查量表，2种量表提出的问题均为普通的日常生活问题，易被患者接受和临床医师掌握，但二者多为主观命题，需患者解答，老年患者受视力、听力减退及失语等多种感官缺陷影响会影响量表评估的准确性[20-21]。ADL可通过监护人了解患者日常生活能力，间接评估患者的痴呆程度[22-23]。本研究结果显示，2组治疗后MMSE、HDS、ADL评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)，提示电针联合菖蒲郁金汤合礞石滚痰丸加减治疗VD可改善患者痴呆程度，提高生活自理能力。

脑血管病变是VD的病理生理基础，动脉粥样硬化是导致脑动脉硬化、脑梗死等脑血管疾病的主要原因。有研究显示，CRP升高介导的炎性反应、氧化/还原失衡等多种机制均参与动脉粥样硬化及斑块形成，MDA属脂质过氧化产物，可间接反映组织自由基损伤程度，SOD是重要的抗氧化酶，具有高效清除自由基的作用，VD患者体内存在MDA异常升高和SOD异常降低[24-25]。基础研究[26]显示，VD模型海马组织存在SOD活性明显降低和MDA水平显著升高，表明氧化应激失衡可能是VD的重要机制。本研究结果显示，2组治疗后CRP、MDA均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)；2组治疗后SOD均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。提示电针联合菖蒲郁金汤合礞石滚痰丸加减治疗VD，可减轻患者炎性反应程度，调节氧化应激状态，改善动脉粥样硬化程度，缓解症状。

有研究显示，VD患者血液成分和结构出现异常，引起血液流变学指标改变，血黏度升高，影响血液循环和脑部血流灌注[27]。本研究结果显示，2组治疗后全血(高切)黏度、全血(中切)黏度、全血(低切)黏度、血浆黏度、红细胞比容均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。2组治疗后RA、VA、MCA血流速度均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。说明电针联合菖蒲郁金汤合礞石滚痰丸加减治疗VD，可降低血液流变学指标，增加脑组织血流灌注，改善脑组织微循环。

综上所述，电针联合菖蒲郁金汤合礞石滚痰丸加减治疗VD，可缓解患者痴呆症状，提高临床总有效率，降低炎症因子水平，调节氧化应激水平，降低血液流变学指标，提高脑动脉血流速度，增加脑组织血流灌注，值得临床推广应用。