超声引导下选择性颈神经根阻滞联合全麻对肩袖损伤肩关节镜手术患者血流动力学及术后镇痛效果的影响

赵丽，黄宏艳，金婷

深圳市盐田区人民医院麻醉科，广东 深圳 518081

肩关节镜手术因其创伤面积小、术后恢复较快等特点，成为当下临床治疗肩袖损伤疾病的最主要的治疗方式之一[1]。但实施该手术时，为使手术操作更为简便，医务人员常应用大量的生理介质对患者的肩关节进行填充，使患者肩关节腔扩大，且患者常取“沙滩椅”的体位[2]。因此，手术时单纯实施全麻可对患者的血流动力学造成一定影响，且会使其术后疼痛加剧，对患者进一步的治疗及预后造成负面影响[3]。本文旨在研究实施超声引导下选择性颈神经根阻滞联合全麻对肩袖损伤肩关节镜手术患者的血流动力学及术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年3 月至2019年3月于深圳市盐田区人民医院实施肩关节镜手术的150例肩袖损伤的患者的诊疗及麻醉情况。所有患者均为ASA Ⅰ级或ASA Ⅱ级，完成手术的时间均≤2 h。排除标准：①高血压合并其他重要脏器功能障碍者(心脏、肝脏、脾脏、肾脏等)；②其他慢性疾病患者(如糖尿病等)；③认知障碍者；④使用皮质醇类激素及血管活性药物时间<6 个月。按照麻醉方式分为NA 组与GA组各75 例。NA 组患者中男性52 例，女性23 例；年龄19~64岁，中位年龄54；体质量48.5~82.0 kg，中位体质量72 kg；身高160~173 cm，中位身高166 cm；ASA 分级：Ⅰ级30 例，Ⅱ级45 例。GA 组患者中男性49 例，女性26 例；年龄18~64 岁，中位年龄53 岁；体质量49.5~82.5 kg，中位体质量为71.5 kg；身高162~175 cm，中位身高167 cm；ASA 分级：Ⅰ级33 例，Ⅱ级42 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 GA组实施常规全麻，静脉输注，麻醉用药包括：0.05~0.075 mg/kg 咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司，国药准字：H20113433)，5 μg/kg 芬太尼(国药集团工业有限公司，国药准字：H20123421)，2 mg/kg丙泊酚(阿斯利康医药有限公司，国药准字：H20130536)，0.15 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵(上药东英药业)。迅速为患者实施气管插管，手术中的七氟烷药物(江苏恒瑞医药有限公司)吸入浓度约1.5%，应用静脉泵为患者注射瑞芬太尼药物(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20143315)0.5~1 μg/(kg·h)来维持麻醉的深度，间断推注顺苯磺酸阿曲库铵药物对患者进行肌松维持，手术完成后，待患者恢复自主呼吸，将其送至麻醉后恢复室观察。NA组实施超声引导下选择性颈神经根阻滞再行全麻，选取神经阻滞的药物为罗哌卡因(浓度为0.5%，广东嘉博制药有限公司)。术中注射右美托咪定(江苏恩华药业有限公司，国药准字：H201110085)时应用静脉泵来辅助镇静镇痛，术后将患者送入病房。术后给予患者静脉输注50 mL氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，国药准字：H20041508)，肩关节腔内输注混合液200 mg 罗哌卡因+10 mL 0.9%NaCl+1 mL复方倍他米松用于镇痛。

1.3 观察指标 比较两组患者术后24 h 的血流动力学指标、术后第一次进食饮水时间、下床活动时间、住院时间，疼痛状况及术后不良反应的发生情况。疼痛状况评估应用VAS(视觉模拟评分法)评分[4]，对患者术后2 h、4 h、8 h、12 h进行疼痛评分，并对评分为3分或低于3分的患者进行数量统计。并记录术后应用额外镇痛药物的患者比例，额外镇痛药物为羟考酮(口服，5 mg，美国马林克罗制药公司)。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后24 h 的血流动力学指标比较 两组患者的舒张压、收缩压、心率以及平均动脉压最低值比较差异均无统计学意义(P>0.05)；NA组患者的舒张压、收缩压、心率以及平均动脉压的最高值明显低于GA组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后24 h的血流动力学指标比较

表1 两组患者术后24 h的血流动力学指标比较

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别病例数舒张压(mmHg) 收缩压(mmHg) 心率(次/min) 平均动脉压(mmHg)GA组NA组t值P值75 75最低值58.3±2.7 57.5±2.9 1.748 5 0.084 5最高值85.4±13.4 77.4±12.5 3.780 7 0.000 3最低值78.4±8.2 77.8±9.0 0.426 8 0.670 8最高值133.5±13.4 120.4±12.3 4.823 6<0.05最低值56.4±4.9 55.2±3.7 1.692 5 0.094 7最高值88.9±8.5 80.1±5.3 7.608 1<0.05最低值64.2±2.9 65.3±3.3 1.168 4 0.063 3最高值86.4±10.2 77.8±6.7 9.418 6<0.05

2.2 两组患者术后的疼痛情况比较 NA 组患者术后第2、4 及8 小时的VAS 评分≤3 分的患者数多于GA 组，而需额外镇痛药物的患者数少于GA 组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后的疼痛情况比较[例(%)]

2.3 两组患者术后恢复状况比较 术后，NA 组患者第一次进食饮水时间、下床活动时间及平均住院时间明显短于GA 组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后恢复状况比较

表3 两组患者术后恢复状况比较

组别例数GA组NA组t值P值75 75第一次进食饮水时间(min)210.3±4.1 30.1±2.9 310.751 2<0.05下床活动时间(min)258.9±5.4 34.8±4.8 268.619 3<0.05平均住院时间(d)7.3±0.3 6.8±0.3 10.206 2<0.05

2.4 两组患者术后不良反应比较 NA组患者的不良反应总发生率为4.0%，明显低于GA组的25.3%，差异有统计学意义(χ2=13.545 5，P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后不良反应比较(例)

3 讨论

肩袖损伤的标准治疗方式为肩关节镜手术，多数肩袖损伤的患者均合并退行性损伤，该损伤常伴有脂肪大面积浸润、肌腱多条变形导致修复肩袖过程复杂，需涉及到使用人工生物材料、自体的肌腱转移以及胫骨缝合等各项技术，沙滩椅体位是该复杂手术的常用技术支撑[5-7]。但是患者血压在该体位下调控较困难、而手术区域过高时会出现出血过多的情况，使手术视野受到影响，手术区域过低则可导致脑缺血缺氧等损伤。因实施肩关节镜手术的体位为沙滩椅体位，全麻可使该体位的患者不适感消除，且全麻的特点包括：高安全性、易于控制患者呼吸及血流动力学、麻醉效果好，以往临床实施神经阻滞选取神经刺激器或盲探法的镇痛效果不理想，所以实施肩关节镜手术常规选取全麻麻醉，而局部神经阻滞只作为全身麻醉的补充[8-10]。

神经根C3~6支配肩关节神经，肩颈皮肤则被颈神经丛中C3与C4支配，C5与C6支配较深层的组织与其余皮肤[11-12]。相关研究表明，肩关节镜手术选取的麻醉方法为神经阻滞辅助并复合全麻，可使麻醉药的用量减少，从而使手术中的应激反应减少[13]。当下临床的超声引导技术较以往的神经刺激器引导、盲探法的定位更加精确，可选择性的对相应神经根及其皮支实施完全阻滞，且不增加麻醉药的用量[14]。超声引导下选择性颈神经根阻滞是近年来广泛应用临床镇静镇痛的麻醉方式，通过对颈神经根的阻滞，实现对所支配区域的镇痛。超声引导下选择性颈神经根阻滞操作简便易行，能够对颈肩部的皮肤进行阻滞，超声能够清晰显示神经的解剖结构，从而实现对神经的准确阻滞。颈神经阻滞作为全麻的补充手段，能够减少全麻术中麻醉药物的用量，减少患者术中的应激反应。超声引导神经阻滞，可以实现对神经进行精准定位。超声引导下选择性颈神经根阻滞联合全麻治疗肩袖损伤肩关节镜手术的患者因术中应用美托咪定对交感神经的作用为抑制作用，使应激反应减弱或抑制，所以其血流动力学较为稳定。此外，超声引导下选择性颈神经根阻滞联合全麻可使向中枢传导的刺激减弱，从而降低应激反应，更好地维持血流动力学稳定性。超声引导下选择性颈神经根阻滞联合全麻的患者术后至8 h 的疼痛评分均较低，且应用额外镇痛药物量少，术后12 h，患者的疼痛感均明显减轻，渡过疼痛期后也有利于患者的功能锻炼。超声引导下选择性颈神经根阻滞联合全麻的患者术后进食饮水及下床活动的时间均较早，且术后的不良反应发生率较低，住院的平均时间较短，该组患者术后恢复更快。相关研究表明，围术期麻醉时选取右美托咪定可使患者血流动力学维持稳定[15]。

综上所述，超声引导下选择性颈神经根阻滞联合全麻对肩袖损伤肩关节镜手术的血流动力学更稳定，疼痛评分较低，住院时间短、不良反应少，缩短第一次进食饮水时间、下床活动时间及平均住院时间，是肩关节镜手术中较为有效可靠的麻醉方法，值得临床推广应用。