医养结合型养老机构老年人安全管理评价指标体系的构建

宋杰，曲桂玉，林云英，侯姗姗，吴炳义

（潍坊医学院，山东 潍坊 261053）

医养结合型养老机构特点在于融合医疗与养老两部分资源，为老年人提供医疗及生活服务。国内已有学者构建医院及养老院的安全评价指标[1-2]。 由于医养融合后收治的老年人有着复杂的健康状况和感知障碍[3]，不能照搬已有的评价体系用于医养结合型养老机构，因此，急需构建符合医养结合型养老机构特色的老年人安全管理评价指标。 WRS（物理-事理-人理）方法论，它包括物、事、人3 个方面，分别将物质基础、系统方法、人员关系有机地结合为一个整体[4]，并广泛应用于安全管理方面[5-6]。 行为安全2-4 模型作为安全事故的分析模型， 其认为事故发生的根本原因为组织欠缺安全文化[7]。 由此可见，保障老年人安全，做好安全管理要从安全文化抓起。因此，本研究将以安全文化、行为安全2-4 模型为基础结合WRS 管理方法论，构建医养结合型养老机构老年人安全管理的评价指标。 该指标体系一方面评价养老机构老年人安全管理水平， 另一方面有利于养老机构安全文化不断优化， 为民政部门制定考核标准提供依据。

1 资料与方法

1.1 指标的初步拟定 通过查阅国内外有关养老机构安全评价指标的文献资料[3，8-9]，《养老机构安全管理行业标准》《患者安全目标》等文件[10-11]，初步拟定3 个一级指标，13 个二级指标，34 个三级指标。理论模型图如图1 所示。

图1 医养结合型养老机构老年人安全管理评价指标体系理论模型

1.2 德尔菲专家咨询 采用德尔菲法函询调查，对初步拟定的指标的本质和内涵， 及其条目设置、表述、各指标的重要性等咨询专家意见，整理与分析函询结果，进一步筛选指标。 专家函询表包含前言、专家基本情况调查表、指标重要性判断、专家意见或建议共4 个部分。选取来自山东省、广东省、河北省、北京市、 重庆市、 上海市医养结合型养老机构护理管理、医养结合型养老机构老年人安全管理、综合医院老年病科临床护理、 老年护理教育及民政部门养老专员5 个领域的专家作为函询对象。纳入标准：具有本科及以上学历，副高及以上职称，从事老年专业10年以上。最终有26 名专家完成2 轮函询，专家年龄为40～56（48.42±4.32）岁，副高职称为 17 名（65%），正高职称 9 名（35%）；硕士及以上学历为 13 名（50%）；护理管理专家 6 名（23%），安全管理专家 4 名（15%），老年护理教育专家7 名（27%），老年临床护理专家5名（20%），及民政部门专家 4 名（15%）；专家工作年限 12～27（19.38±4.87）年，其中 10～15 年为 7 名（27%），16～20 年为 9 名（35%），21～25 年为 6 名（23%），25年以上为 4 名（15%）。

本研究采用亲自发放和电子邮件的方式向专家发放和回收问卷， 咨询前向专家介绍本研究的基本情况，研究目的和问卷填写方法。 以专家的意见呈现较好的集中趋势为停止函询标准。 问卷的修改原则：删除或修改专家对于某项条目“非常重要”选择率＜30%，均值＜4.0，变异系数＞0.3；对有 2 名及以上专家提出的同一意见的指标， 结合指标内容和专家意见，经研究小组讨论后，对指标进行删除、增加或修改。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0、 迈实层次分析法软件进行统计学分析，专家咨询确定指标体系，层次分析法确定指标权重。

2 结果

2.1 专家的积极性及权威程度 专家函询的积极系数以问卷的回收率表示。2 轮函询回收率分别为85%（26/30），100%，有效率均为 100%。 表明专家的积极性良好。 提出意见的专家人数分别为21 名（81%）和 4 名（15%）。

专家的权威程度 （Cr） 一般由专家的判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）的算术均数表示。 本研究专家对指标的判断依据的平均系数为0.942，专家对指标的平均熟悉程度为0.818， 专家的权威程度为0.880（＞0.7）[11]，表明专家权威性较高，代表性良好，对指标体系有可信的预测精度。

2.2 专家意见的集中程度 以专家的评分均值、标准差和满分率来表示。均数和满分率越大，标准差越小，则该指标越重要，专家意见越集中。第1 轮函询，所有指标评分均值为3.82～5.00， 标准差为0～0.86，满分率在11.8%～100.0%；第2 轮函询，所有指标评分均值为4.29～5.00，标准差为0.00～0.75，满分率为41.2%～100.0%。 由此可见，专家意见集中程度较高。

2.3 专家意见的协调程度 专家意见的协调程度通过变异系数（CV）和协调系数（W）2 项指标反映。一般变异系数（CV）要求在 0.3 以下[12]。 结果显示：第1轮函询 CV 在 0～0.21，＞0.1 的指标较多，说明专家对某些指标的协调程度较低；第2 轮函询CV 在0～0.17，其中多数指标＜0.1，说明专家对指标意见趋于一致。W 值0～1，越接近1 说明专家意见协调程度越高[12]。具体见表1。

表1 专家意见协调系数

2.4 指标体系的确定 第1 轮专家咨询，全部专家同意一级指标的分类维度。 对于二级指标，1 名专家提出“规章制度”与应明确为“安全规章制度”，经过研究小组讨论后决定， 采纳专家意见。 对于三级指标，增加“医疗用品”、“诊疗安全”、“特殊护理”指标项；多名专家提出，“食品安全”隶属于与“基础照护安全”，且满足剔除标准，故予以剔除；将“护士与护理员比”与“护理员与床位比”2 项合并为“人力资源构成比”，并完善指标标准。 修改“发现危险意识”为“排查安全问题”。第2 轮专家咨询，专家对一级指标与二级指标意见一致，无修改之处。 三级指标中“保障老年人心理安全”修改为“精神-心理安全”，“保障老年人身体安全”修改为“生理安全”。最终确立了由3 项一级指标，13 项二级指标，36 项三级指标构成的医养结合型养老机构老年人安全管理的评价指标体系。

2.5 指标权重 一级指标中权重占比由大到小为人理、事理、物理，分别为 0.376、0.333、0.290。二级指标中权重占比最大的前3 位分别是管理人员、 医务人员、照护安全，权重分别是 0.128、0.096、0.084。 三级指标中权重占比最大的前3 位的是生理安全，精神-心理安全，安全检查，权重分别为0.064、0.064、0.036。 各指标内涵及权重详见表2。

表2 医养结合型养老机构老年人安全管理评价指标体系

续表2

3 讨论

3.1 医养结合型养老机构老年人安全管理评价指标框架合理 行为安全2-4 模型认为[7]，事故发生的直接原因为人的不安全行为及物的不安全状态，间接原因为安全知识不足，安全意识不高，安全习惯不佳，根本原因为组织欠缺安全文化。安全文化呈金字塔样排列，由下往上分别为，安全物质文化，安全制度文化、安全知识文化，安全价值观文化[14]。 但他们忽视了系统中客观存在的重要性，而WRS 管理方法论则弥补了这一缺点， 并同时体现了安全文化的内涵。 以行为安全2-4 模型、安全文化为基础，结合WRS 管理方法论，三者之间相互关联，相互补充，作为医养结合型养老机构老年人安全管理评价指标构建的良好理论依据。此外，养老机构属于民政部门管辖， 所以本研究在专家咨询时纳入2 名民政部门的养老管理人员，从而使函询结果更为全面。

3.2 医养结合型养老机构老年人安全管理评价指标内容全面 权重的大小可以明确各项指标的重要程度，使不同的指标具有可比性。 权重值越大，说明该指标的重要性越大。本研究的构建结果显示，一级指标中“人理”所占的权重最高，“事理”次之，“物理”最低。“人理”权重值最高，这与安全文化中处于金字塔尖的安全价值观层次相对应。 国内外学者在进行构建无陪护病房、ICU 护理安全及用药安全管理评价指标体系时均认为“人员”占有相当重要的位置[15-17]，这与本研究的结果相一致。

二级指标中，指标无明显变化。多名专家认为只靠规章制度来提高安全水平是不够的， 价值观念层面的提升才是改变不安全现状的根本， 这与行为安全2-4 模型不谋而合。经层次分析结果得出，权重较高的指标为 “医务人员”、“管理人员”， 且均隶属于“人理”之下的二级指标。因此，将安全文化渗透到老年人安全管理工作中去，促使安全行为的养成，是老年人安全管理的可靠策略。

三级指标中，指标条目做了大幅度的调整。共有15 名专家对三级指标提出意见和建议。 2 名专家认为在“医务人员”中“保障老人安全”与“安全行为”过于模糊，应从具体的方面制定评价指标，经小组讨论后决定，更改为“精神-心理安全”和“生理安全”，并且在第二轮咨询中，这两项得到了较高的认可。生理安全的权重在三级指标中最高，其次为精神-心理安全。养老机构老年人常见的生理安全问题有跌倒、压疮、坠床、及误服药物等，且发生率高达50%以上[1]。所以保障老年人生理安全是老年人安全管理工作中最重要的评价指标。其次，抑郁作为养老机构老年人常见的心理问题[18-19]，严重威胁了老年人的心理健康，所以养老机构老年人的精神-心理安全也不容小觑。本研究基于患者参与患者安全以及WRS 管理方法论中“人理”是人与人之间的关系，这两个角度出发，老年人在自身安全也应发挥重要作用，所以增设了“老年人”这一安全指标，其包含“自我管理”与“自我保护”。 但是在专家咨询中，并未得到所有专家的一致认可，这也是本研究需要再次深入讨论的部分。

3.3 本研究的局限性 研究小组在保证严谨科研态度的前提下认真筛选指标， 确保了各指标客观可靠。 但由于人力、时间、经费等因素使研究处于初级阶段，并未对本评价指标体系进行实证研究，从而弥补因专家咨询带来的主观制约的不足。因此，下一步本研究将该评价指标体系应用到养老机构的安全管理测评中，在实际应用中发现本评价体系的不足，并逐步完善。