癌症患者化疗相关性便秘评估与管理最佳证据总结

姚小云，陈红宇，胡君娥，周雪果，何文斌，严妍，张凤琴，陈瑜

（1.长江大学医学部，湖北 荆州 434023；2.荆州市中心医院 a.护理部；b.肿瘤科，湖北 荆州 434020；3.复旦大学护理学院，上海200032）

化疗相关性便秘（chemotherapy induced constipation,CIC）是指患者接受化疗药和化疗辅助性药物出现的一种急性阶段性便秘， 以大便性状改变、大便间隔时间延长等为特点[1]。 引起便秘的常见化疗药有铂类、长春生物碱类等[2]。国内外化疗后便秘的发生率为16%～48%[3-4]，有研究显示化疗时使用止吐药，便秘的发生率高达90%[5]。 患者发生便秘后如果不能及时缓解，会出现食欲减退，腹胀腹痛等症状，不仅增加其他系统疾病的发生率，也会加重原有疾病病情， 极大的影响患者治疗的依从性和生活质量，甚至危及患者的生命[6]。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推荐肿瘤患者进行常规症状评估的同时，还需监测患者是否发生便秘[7]。 但在我国临床实践中，化疗相关性便秘经常被医护人员和患者所忽视，且我国暂无化疗相关性便秘的相关指南和共识。本研究旨在通过检索国内外化疗相关性便秘相关研究，综合化疗相关性便秘的最佳证据，为临床实践提供依据。

1 方法

1.1 确定问题 以Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心PIPOST 模型为依据构建循证问题，P(population)：行化疗的成人癌症患者；I（intervention）：预防和处理化疗相关性便秘的系列干预措施；P（professional）：医护人员；O（outcome）：化疗相关性便秘的发生率、便秘的严重程度、护士对基于证据的化疗相关性便秘管理的依从性、 护士相关知识的掌握度；S（setting）：某三级甲等医院肿瘤内科病房；T（type of evidence）：相关指南、系统评价、证据总结。

1.2 检索策略 以 (“drug Therapy”OR “chemotherap*” OR “chemical therapy” OR“ chemical drug*”)AND(“constipation”OR“astriction”)AND (“neoplasms”OR“cancer”OR“tumor”) AND(“prevention”OR“treatment”OR “management”OR “ nursing” OR “care”)为英文关键词；以“化疗/化学疗法/化疗药”和“便秘”和“癌症/肿瘤”和“护理/管理/预防/防治/治疗”为中文关键词，检索 BMJ Best Practice、Up To Date、循证卫生保健中心数据库 （Joanna Briggs Institute，JBI）、国际指南图书馆 （Guidelines International Network，GIN）、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、 美国指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、 Embase、加拿大安大略注册护士协会 （Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、 英国国家临床医学研究所指南库（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、CINAHL、Cochrane Library、PubMed、 中国知网、万方、中国生物医学文献数据库。 检索时限为建库至2018 年12 月25 日。 文献纳入标准：研究对象为癌症化疗患者；涉及便秘的研究；结局包含便秘及跟便秘相关的指标；研究类型为指南、证据总结、最佳临床实践信息册、推荐实践、系统评价。排除标准：文献类型仅为摘要或研究计划书；重复发表、文献内容不全、 无法获取全文或文献质量评价结果低的文献。

1.3 文献质量评价 （1）指南采用2010 年更新的英国 《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[8]，该表共 6 个领域，23 个条目。 每个条目按 1～7 分给予评价（1=很不同意，7=很同意），单个领域的最大可能分值=7 分×条目数×评价者数， 最小可能分值=1 分×条目数×评价者数，每个领域得分为该领域中条目分数的总和的标准化百分比=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能分-最低可能得分）×100%。 大部分的条目标准化结果≥60%为强烈推荐，30%～60%为弱推荐，＜30%为不推荐[9]。 （2）系统评价采用多维系统评价 （Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）评价工具[10]，该工具包含11 个评价项目，评价者需对每个评价项目做出“是、否、不清楚、不适用”的判断。 （3）证据总结追溯证据所依据的原始文献， 根据文献类型选择相应的评价工具进行质量评价。 本文纳入的证据总结所涉及的研究类型有随机对照、病例对照、横断面、专家共识，分别采用JBI 循证卫生保健中心2016 版不同评价工具[11]，工具对应的条目数为 13、10、8、6， 评价者均需对每个条目做出“是、否、不清楚、不适用”的判断。

1.4 证据分级和推荐级别 采用2014 版JBI 循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统[12]，对纳入的证据进行评价及等级划分。 根据研究设计类型， 将证据等级划分为Level 1～5； 根据证据的4个属性：临床意义、适宜性、有效性、可行性，运用JBI 推荐强度分级原则， 将证据推荐级别划分为A级推荐与B 级推荐。 证据总结、临床决策和指南追溯证据的原始文献依照此系统进行分级[13]。

1.5 文献质量评价过程 由2 名经过系统学习循证医学的研究员独立进行文献质量评价， 当出现分歧时，与小组成员商议后做出抉择。当不同来源的证据结果矛盾时，本研究遵循高质量、循证证据、最新发表的优先原则。

1.6 资料的提取 2 名研究员对纳入的文献进行内容分析，按照制定的表格完成资料提取，提取内容包括：作者、文献来源、文献性质、文题、发表年限、相关推荐意见、结论等，并进行交叉核对。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 本研究共纳入8 篇文献，含指南 4 篇[14-17]，证据总结 3 篇[18-20]，系统评价 1篇[21]，见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入4 篇指南，1 篇以专家共识为基础的指南[15]，3 篇为循证指南[14，16-17]，其中 1 篇循证指南与 1 篇证据总结引用文献所重复[16，20]，各维度标准化百分比结果，见表2。

表2 本研究纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究评价的2篇系统评价，1 篇系统评价来源于Cochrane Library的评价结果[21]：所有条目均评价为“是”。 1 篇来源于证据总结的原始文献的评价结果[19，22]：条目“纳入标准是否包括文献的发表状态，如灰色文献？ ”评价为“否”，其余条目均评价为“是”。 2 篇文献整体质量高，均纳入。

2.2.3 随机对照试验的质量评价结果 本研究评价的2 篇随机对照试验来源于1 篇证据总结引用的原始文献[19，23-24]，1 篇文献在条目“是否对干预者实施了盲法？[23]”评价为否，另1 篇文献在条目“是否对分组方案采取了分配隐藏？ ”和“是否对研究对象实施了盲法？[24]”评价为“否”，2 篇文献其余条目均评价为“是”，且整体质量较高，均纳入。

2.2.4 横断面研究的质量评价结果 本研究评价的描述性横断面研究3 篇均来源于1 篇证据总结引用的原始文献[18，25-27]。 1 篇文献的评价条目“是否采取措施控制了混杂因素？ ”结果为“否”，3 篇文献剩余的条目评价结果均为“是”[26]，且整体质量较高，均纳入。

2.2.5 病例对照研究的质量评价结果 本研究评价的分析性病例对照研究1 篇来源于1 篇证据总结引用的原始文献[18，28]，其所有条目的评价结果均为“是”，整体质量高，准予纳入。

2.2.6 专家共识类文献的质量评价结果 本研究评价的专家意见类文献4 篇，1 篇来源于1 篇证据总结[19，29]，3 篇均来源于 1 篇证据总结引用的原始文献[18，30-32]。 2 篇文献在条目“所提出的观点是否以研究相关的人群利益为中心？ ”的评价结果均为“不清楚”[30-31]，4 篇文献剩余的评价条目结果均为“是”，且整体质量高，均纳入。

2.3 证据汇总结果 从纳入的8 篇文献中提取并综合成评估与检测、健康指导、泻药管理、中医治疗及组织政策5 个方面，共24 条证据，见表3。

表3 癌症患者化疗相关性便秘的最佳证据汇总

3 证据描述

3.1 评估与监测 症状管理首先从识别与评估开始， 而世界胃肠病学组织全球指南提出便秘患者的病史采集和体格检查应该注意识别可能的病因和报警症状[15]。 证据推荐，评估便秘时，首先观察并记录患者化疗后 1 周的排便情况（Level 5，A 级推荐），回顾患者的药物治疗方案、肠道习惯史（包括正常和异常变化）及体检结果（Level 5，B 级推荐）。 在评估过程中，患者的主诉是非常重要的信息，证据推荐，向患者科普Bristol 粪便形态分型图，用来辅助患者描述大便性状 （Level 5，B 级推荐）， 加大评估的准确性。 教会患者进行自我评估与监督（Level 5，B 级推荐），让患者随时警惕排便异常情况，及时告知医生，主动调整生活方式。

3.2 健康指导 预防是化疗相关性便秘管理的关键，专业人员应基于证据实施预防战略（Level 3，B级推荐），主要为3 个方面的健康指导：饮食、运动、排便习惯。 证据推荐，嘱患者化疗期间选择富含粗纤维和有润肠通便作用的食物，保证充足的饮水量（Level 2，B 级推荐），充分软化大便，同时加速药物的代谢，减少对身体的危害。 为患者提供舒适方便的排便环境，指导并协助患者进行定期排便和正确排便（Level 3，A 级推荐），RNAO 指南描述应根据个人习惯确立排便时间，使用蹲位方便排便，对于卧床患者可以让其保持左侧卧位来模拟蹲位，同时弯曲膝盖和腿向腹部移动[16]。 鼓励患者进行适宜的体育锻炼（Level 1，B 级推荐），并应根据个人的身体状况、喜好以及确保能遵守的可行性而量身订做运动的类型、频率和强度，同时介绍对于不能行走或被限制在床上的人，可进行四骨盆倾斜、低躯干旋转和单腿抬举练习并结合进行腹部按摩（沿结肠走向顺时针按摩[33]）促进肠蠕动。 对于以上通过生活方式的干预来控制便秘症状，医护人员需结合患者的实际情况做出指导。

3.3 泻药管理 目前预防和治疗癌症患者便秘的药物主要有以下几类： 大便软化剂又称润滑剂如液状石蜡；渗透剂如乳果糖、山梨醇、镁盐、聚乙二醇等；容积纤维如车前草等；刺激性泻药如番泻叶、比沙可啶等[34]。 引起便秘常见的化疗药有长春花生物碱、铂类等，而骨髓抑制是化疗药常见的毒副反应[35]。证据推荐， 接受长春花生物碱治疗的患者可预防性(按医嘱)使用软化剂泻药（Level 5，B 级推荐），中性粒细胞或血小板减少症的便秘患者应口服泻药，不应做直肠检查或使用栓剂或灌肠，而灌肠剂、栓剂和刺激性泻药只应在必要时使用， 不作预防性用药（Level 5，B 级推荐）。 所以出现便秘时，证据建议医护共同制定便秘治疗计划， 并考虑不同泻药的起效时间、不良反应和患者的反应（Level 5，B 级推荐）。

3.4 中医治疗 中医的历程源远流长，内涵博大精深， 运用中医的方法来进行便秘症状的管理一直以来被不断挖掘。证据推荐，耳压治疗可控制化疗导致的便秘症状（Level 1，B 级推荐），中医多采用耳压治疗联合其他方法（磁疗、针刺、中医药膳等）来控制便秘症状。证据推荐，补气益气、祛气化淤、滋润血虚干湿作用的中药方剂能有效改善血虚所致的气虚，用于治疗晚期癌症患者便秘（Level 4，B 级推荐）。

3.5 组织政策 如今的护理更注重服务对象的整体性， 传统的照护模式已经不能满足患者的健康需求。多学科团队（multidisciplinary team，MDT）是一种综合照护模式， 已被证实是管理癌症患者的最佳模式，能显著提高癌症患者的生存率[36]。2014 年欧洲抗癌行动联合组织 （European Partnership for Action Against Cancer，EPAAC）发表了 1 项政策声明[37]，将MDT 确定为癌症护理组织的核心组成部分。 廖秀军等[38]对慢性便秘患者开展MDT 评估，结果表明MDT 能够较全面地抓住便秘的临床特点。 房志学等[39]提出在治疗方面，MDT 可在药物、物理、基础、心理、手术等多方面合作，为便秘的诊治提供更多思路和方法。 证据推荐，各组织建立跨学科小组预防和管理便秘（Level 4，A 级推荐）。 良好的组织文化和完善的政策制度是保障护理质量的前提[40]。证据推荐，只有具备足够的规划、资源、组织和行政支助以及适当的设施，护理最佳实践指南才能得到有效执行，而且准则的实施必须考虑到当地的情况，并通过积极的教育和培训加以传播（Level 5，B 级推荐）。

4 结论

本研究汇总了癌症患者化疗相关性便秘评估与管理的5 个方面最佳证据， 为医护人员提供了循证依据。但不能直接复制于临床，需结合本科室的现有环境和患者的意愿等分析医护人员应用证据的促进因素及阻碍因素，考虑每一条证据是否具有适宜性、可行性，并从中提取本土化证据运用于临床实践中，减少癌症患者化疗相关性便秘的发生率， 提高护理质量。 虽然本研究证据总结严格按照循证方法学制定， 但仍有推荐意见来源于专家共识或较低等级证据，因此有必要开展高质量的原始研究来丰富证据。