枸橼酸抗凝联合CRRT治疗急性肾损伤患者的疗效及对血清CK-MB、BUN水平的影响*

严 斌，曹 昉，冷彦飞，李 磊

(凉山彝族自治州第一人民医院肾病内科，四川西昌 615000)

急性肾损伤是由多种因素引起突发性和持续性的肾功能降低，进而出现水/电解质、酸碱平衡紊乱、氮质血症及全身症状[1]。临床可见少尿、无尿、高血钾等症状，是临床常见的肾内科危重症。目前，临床对该病的治疗以抗感染、抗休克治疗，调节水/电解质平衡为治疗目标，主要治疗方法为血液透析，但由于不良反应等因素的影响，使得临床一直未能取得满意的临床疗效[2-3]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)应用方便，可在床旁开展，且不会对血流动力学产生较大影响，能给患者提供稳定治疗支持，是术后首选的肾脏替代治疗方案[4-5]。抗凝治疗是保证血液净化治疗顺利实施的必要方式，肝素是目前使用最广泛的抗凝药物，但由于其系统性抗凝功能，出血风险大大增加[6]。局部枸橼酸抗凝既能实现体外抗凝的目标，同时对体内的血液凝固状态不会产生显著影响，临床可见其应用逐渐增多，但关于该治疗方案的临床疗效系统研究较少。在此背景下，本研究旨在探讨枸橼酸抗凝联合CRRT对急性肾损伤患者的疗效，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2018年6月在本院进行治疗的急性肾损伤并进行血液透析的患者112例作为研究对象，随机分为对照组(n=56)和观察组(n=56)。对照组56例，男性35例，女性21例，年龄43～65岁，平均(50.13±5.02)岁。观察组患者56例，男性38例，女性18例，年龄42～66岁，平均(50.48±4.31)岁。两组患者年龄、性别比例等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法 入组患者均经股静脉或颈内静脉置入双腔导管，构建临时血管通路，使用床旁血液净化机及配套的血液透析器实施CRRT。以生理盐水为预冲液，每次1 000 mL。管路给药方式为4%的枸橼酸连接在动脉端泵前补液口，即在血泵前，距离患者越近越好。使用后稀释方式，置换液流速2 500 mL/h，血液流动速度为190～200 mL/min，初始流量为150 mL/min。设定4%枸橼酸的初始剂量为血流速度1.2倍，待平稳后，调整为200 mL/h。对照组为普通肝素抗凝，负荷剂量为25～30 IU/kg，静脉注射，此后以每小时5～10 IU/kg持续泵入，过程中监测凝血时间，并据此调整肝素钠剂量，控制凝血时间在50～70 s。观察组采用枸橼酸局部抗凝，输入部位为动脉端，剂量为4.1～6.7 mmol/L，输入速度为17.5～25.8 mmol/h，根据体外滤器前血液内游离钙水平调整输入剂量，维持血清游离钙水平在1.0～1.2 mmol/L。

1.3观察指标及方法 (1)血液净化效果及肝肾功能评估：采用全自动生化分析仪(购自日本日立株式会社公司，型号7600)分别在治疗前及治疗后3个月，检测两组患者血尿素氮(BUN)、肌酐、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。(2)凝血功能评估：采用全自动凝血分析仪(购自中国北京普朗公司，型号PUN-2048B)检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。(3)炎症因子水平评估：分别在治疗前、后，采用酶联免疫吸附测定法试剂盒检测白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-10及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

2 结 果

2.1两组患者血液净化效果分析 两组患者治疗前血清肌酐，BUN，CK-MB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组患者血清肌酐、BUN、CK-MB水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者血液净化效果分析

2.2两组患者肝、肾功能比较 两组患者治疗前血清ALT、AST、酸碱度(pH)值及Ca2+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组患者血清ALT、AST水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者血pH、Ca2+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者肝、肾功能比较

2.3两组患者凝血功能比较 两组患者治疗前血清PT、APTT、TT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组患者血清PT、APTT、TT水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者凝血功能比较

2.4两组患者治疗前、后炎症因子水平比较 两组患者治疗前血清IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组患者血清IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前、后炎症因子水平比较

3 讨 论

血液净化是临床用于治疗脓毒血症、肾功能损伤疾病的一种体外循环治疗技术，能够对血液中的炎症因子、毒素进行有效清除，维持机体体液环境的平衡，在抑制肾功能损伤患者病情进展，挽救生命方面具有重要意义，CPRT因与生理情况较为接近，具有连续性等优势，是目前临床应用较多的一种血液净化技术。如何合理应用抗凝治疗是保证血液净化治疗顺利进行的基础，若不进行抗凝治疗，血滤器管路容易发生凝血，在缩短使用寿命的同时，还会导致超滤效率降低，对患者预后造成严重不良影响[7-9]。目前，肝素抗凝是临床常用方法，尽管其抗凝疗效稳定，能够抑制炎性反应，但由于肝素的系统性抗凝作用会使出血风险大大增加，因而导致临床应用受到限制。近年来，通过在血管通路动脉端给予枸橼酸钠，与血液中Ca2+发生螯合，进而阻止Ca2+参与凝血瀑布反应，从而发挥抗凝作用[10-11]。同时辅助以补充适当Ca2+，可保持机体凝血功能正常。由于临床关于枸橼酸与肝素抗凝在CRRT治疗急性肾损伤的报道较少，本研究旨在探讨枸橼酸抗凝联合CRRT治疗急性肾损伤患者的疗效，为临床提供科研依据。

本研究结果表明，治疗后观察组患者血清肌酐、BUN、CK-MB均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组患者血清ALT、AST均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者血pH、Ca2+水平差异无统计学意义(P>0.05)。上述结果表明2种治疗方案均能较好地实现肾脏替代治疗，基本维持患者体液平衡。此外，根据组间比较结果，观察组患者血清肌酐、BUN、CK-MB、ALT、AST水平均显著低于对照组，可以看出枸橼酸抗凝联合CRRT的透析效果更加理想[12]。BUN是经由肾小球排出的含氮化合物，当发生急性肾损伤时，肾小球滤过率降低，BUN水平会显著升高。肌酐是肌肉细胞代谢产物，经由肾脏排出体外，由于其不被肾小管吸收，只是从肾小球滤过至尿液，因此，也被用作肾脏疾病诊断的重要指标。此外，AST、ALT是临床用于评估肝功能的重要指标，当机体由于病理因素导致损伤时，细胞膜通透性升高，使血清AST升高。本研究中可看出观察组主要肝肾功能指标均明显低于对照组，说明枸橼酸联合CRRT能够更好地完成体外循环，临床疗效更为确切。其原因可能一方面枸橼酸钠的生物相容性较好，能够抑制补体激活，而且不影响血小板水平，因此，更适用于存在高危出血风险的患者，具有较高的临床应用价值。同时，枸橼酸局部抗凝主要针对体外滤器和管路，对机体凝血系统的影响较小，因此对肝肾功能损伤较小[13-15]。这与本研究发现治疗后，观察组患者血清PT、APTT、TT水平均显著低于对照组基本相符。

此外，炎性反应是肾损伤后的常见病理反应，若不能及时给予有效干预，炎症因子持续升高，会引发感染、休克等严重不良反应，对患者的生命造成威胁。本研究结果表明，治疗后，观察组患者血清IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。上述结果说明枸橼酸联合CRRT能够抑制急性肾损伤患者炎性反应，从而改善患者预后。一方面，CRRT能够清除机体炎性介质，缓解炎性反应，已得到临床实践的证明。另一方面枸橼酸的使用大大降低了出血风险，为抑制各种感染的发生奠定了基础，因此，枸橼酸联合CRRT能够更有效地抑制炎性反应。

4 结 论

枸橼酸联合CRRT能够提高血液净化效率，维持机体凝血功能正常，抑制炎性反应，具有较好的临床应用价值。